汤元杰，刘 沛，钟仕洋，李 阳

药占比，即药物费用占全部患者医疗费用的比例，是反映药物费用负担情况的一项指标。医学统计表明，我国医院收入中药物费平均为40%，而发达国家只有5%～20%，部分发展中国家也仅为15%～30%[1]。为缓解百姓“看病贵”问题，2015年国务院出台了《城市公立医院医药价格综合改革实施意见》，将破除“以药补医”机制作为公立医院改革的关键环节，逐步提出取消药物加成政策，建立科学合理的补偿机制。武警江苏总队医院自2006年以来依据军队、武警部队和驻地卫生、医保部门相关管理规定，加强药物使用管理，严控不合理用药和开大处方、人情方等现象，药占比得到有效控制。本研究拟根据我院的门、急诊数据，重点分析门、急诊总费用构成、药占比进行研究分析，旨在为军队医院参与公立医院综合改革提供一定的决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集我院2005-2015年门诊诊疗数据，内容包括身份类别、费用类别、就诊时间、诊断类型、门诊费用(其中包括西药费、中成药费、中草药费、检查费等)，以及2012-2015年门诊患者的人口统计学特征数据。

1.2 方法 收集我院2005-2015年门诊就诊人次，共计208 8358人次，统计并分析分析11年来门诊(含急诊)总费用的结构、药占比及2012-2015年不同性别、年龄组患者药占比变化情况。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.3及STATA 12统计软件，计量资料采用t检验，采用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 门诊总费用情況

2.1.1 总费用结构分析 从2005-2015年11

年平均来看，门诊费用中各部分占比依次为药物费38.0%，检查费27.0%，诊疗费19.8%，影像检查费12.7%，其他费用为2.5%。2005～2015年门诊费用构成变化情况(图1)。药占比在2006年达到最高后逐年递减， 2012年为最低，而后又呈递增趋势，至2015年呈“凹”字型特征。检查费占门诊费用比例呈递增趋势，影像检查费占门诊比例逐年递减，且幅度较大，诊疗费用占门诊费用比例呈现中间高、两头低的特点。

图1 武警江苏总队医院2005-2015年医院门诊费用构成比分析

2.1.2 门诊费用构成分析 2005-2015年次均门诊费用年均增长率8.18%。除影像检查费以外，其余各项费用均呈现逐年递增趋势，年均增长率由慢到快依次为影像检查费-15.85%，药物费7.22%，诊疗费12.58%，检验费18.65%，其他费用30.93%。影像检查费的降低与江苏省下调CT、MRI等大型设备检查费有关(表1)。

表1 武警江苏总队医院2005-2015年次均门诊费用构成情况

注：诊疗费用指的是诊察费与治疗费；其他费用指手术费、材料费；药物费指中药费与西药费

2.2 门诊药占比分析 由表2可知，次均药物费年均增长率7.22%，低于门诊费用年平均增长率8.18%。研究发现，该医院各年药占比均低于同年国家卫生统计年鉴公布的三级医院门诊药占比数据(由于2013～2015年年鉴数据未公布，故采用2012年年鉴数据)，这表明在控制药物费用方面取得了一定的效果。进一步采用趋势分析发现，药物费用随时间呈上升趋势,差异有统计学意义(Z=3.10,P=0.002)，药占比随时间上升趋势差异无统计学意义(Z=-1.39,P=0.164)。

表2 武警江苏总队医院2005～2015年门诊药物费用情况

2.3 不同性别患者药占比分析 由于2005-2011年门诊患者性别和年龄记录缺失率较高，因此重点分析2012-2015年不同性别的次均费用，剔除记录有误以及不完整的信息，共筛选出790390例门诊记录，缺失率18.6%，有效率81.4%。由表3发现，男、女患者次均药物费用均呈现缓慢增长趋势，男性患者次均药物费高于女性，但女性患者次均药物费用年平均增长率7.1%，略高于男性患者的6.0%。其原因可能为：(1)男性更多从事劳动强度大、职业风险高的工作，并且有更多的不良生活习惯，导致男性药物等费用高于女性；(2)随着女性社会地位的提高和经济独立性的增强，就诊率增加，导致女性药物等费用增长率逐步上升。进一步采用Wilcoxon秩和检验知，男女患者门诊药费差异有统计学意义(Z=-49.1429，P<0.0001)。从药占比角度分析来看，2015年男、女患者药占比下降明显，均低于2012年国家平均水平。这表明该院管理措施符合国家医改要求。

表3 武警江苏总队医院2012-2015年不同性别患者药占比情况

注：男、女患者次均药费比较，①P<0.05

2.4 不同年龄组患者药占比分析 由表4可知，60岁及以上患者次均药物费用、药占比都为最高，分别为119元和38.7%，这是因为和其他3个年龄组相比，老年人更容易患者慢性病，而慢性病病程长且需要长期维持药物治疗，这就导致老年患者门诊药物费用也较高。35～59岁年龄组患者次均药物费用年平均增长率最快为5.7%，考虑与该年龄段人群经济条件较好和生活、工作压力增大导致患病率增加有关。进一步采用Kruskal-Wallis非参数检验知，不同年龄组患者的门诊药费差异有统计学意义(χ2=4206.1403,P<0.001)。各年龄组药占比在2015均有小幅回落。

表4 武警江苏总队医院2012～2015年不同年龄组患者药占比情况

注：各年龄组患者次均药费比较，①P<0.05

3 讨 论

3.1 药占比可部分反映政策效果，应理性看待 我院门诊费用构成包括药物费、检查费、影像检查费、诊疗费及其他费用，除影像检查费变化波动较大外，其他费用都呈逐年上涨趋势，且以其他费用30.93%及检查费18.65%增幅最为明显。然而，在医疗费用不断增长背景下，药占比会受到其他相关费用构成指标影响，考虑到我院2006年初购置检查设备以及医院积极响应国家政策，严格控制药占比，使得药占比降幅较为明显。但是，单纯看重药占比指标并不能反映药物费用变化实际情况，会给决策者一种比例降低假象，实际费用却逐年增加。因此，在补偿机制健全、医务人员合理用药情况下，通过药占比指标进行政策评价才是合理选择[2-5]。

3.2 “三医联动”是控制药物费用的有效手段 本研究发现，我院药占比维持在30%～40%，药占比虽各年存在波动，但其随时间上升趋势无统计学意义，与国家统计年鉴数据相比指标较为理想。这与政策导向存在一定关联，但次均药物费用随时间呈现逐年上涨趋势，且年均增长率7.22%，是值得思考的一个问题，必须查找出问题根源，控制药物费用[6]。协调推进“三医” 联动即医药、医保、医疗联动改革[7]，通过限制药物流通环节(比如实行“两票制[8]”)、加强医保对费用管控(比如实行按病种付费、按人头付费和按服务项目付费相结合的复合式医保支付方式)以及提高医疗“三合理”水平和医务人员待遇等政策，才是实现控制药物费用的有效途径。

3.3 军队医院与地方医改有效衔接是持续发展的源动力 军队医院平时担负着为军民服务双重任务，但随着公立医院改革逐步深入，改革“以药养医”补偿机制已成为公立医院变革突破口。在军队医院尚未纳入国家医疗保障体系情况下，军队医院必然需寻求新的补偿方式[8]。所以军队医院纳入地方医疗改革，实现军民深度融合具有重要意义[9,10]，一方面军队医院能享受国家医改政策，解决费用补偿问题，从而可更好地为人民群众健康服务；另一方面军队医院物质及技术保障水平随之得到提高，从而增强军队卫勤保障效能，解决了军队医院可持续发展动力问题。

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