梁有卓 陈灿锋 杨小星

轮状病毒(Rotavirus；RV)是全球范围婴幼儿季节性腹泻的主要病因，主要通过粪—口接触传播方式感染患儿，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病，进入消化系统后造成小肠上皮细胞损伤，引起发热、呕吐、水样腹泻等症状[1]。轮状病毒患儿病情多为急性发作，且病情发展较快，如果不及时处理会导致患儿出现一系列的病理和生理改变，严重时还会引起多器官功能受损，最常见的是心肌损伤，所以尽早诊断出心肌损伤程度对疾病预后至关重要。本项目通过检测RV患儿血清h-FABP、CK-MB和cTNI在不同时间段的水平变化，探讨 h-FABP在 RV患儿早期心肌损伤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2015年5月—2016年8月期间收治入院的RV患儿43例作为观察组，其中男24例，女19例，年龄5个月～3岁，病程1～2 d，日内腹泻次数>5次，患儿症状加重收治入院，入院后检测轮状病毒抗原结果均为阳性；选择同期出现腹泻症状但轮状病毒抗原检测结果为阴性的患儿60例作为对照组,其中男35例，女25例，年龄3个月～4岁，病程1～2 d。两组病例就诊前均未服用任何药物，大便培养无沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌等引起婴幼儿腹泻的病原体，排除细菌性肠道感染；没有先天性心脏病病史，排除心肌炎、心律失常、肝肾功能不全、肌肉性疾病、中毒性脑病或者脑炎等疾病。两组病例在年龄、性别对比上没有统计学差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 试剂与方法

患儿入院后立即采集大便标本进行轮状病毒抗原检测，大便标本禁止从便盆或尿片上采集，用小木棍挑取指甲盖大小，用专用容器送检，BV试剂盒由北京万泰生物药业有限公司提供。观察组及对照组分别于入院后2 h、8 h、24 h、48 h分别抽取静脉血检测h-FABP、cTNI和CK-MB水平；所有患儿抽血前均停止哭闹或剧烈运动。cTNI检测使用DXI-800全自动化学发光分析仪及配套试剂盒,方法学采用微粒子免疫发光法，结果>0.03 μg/L为阳性；CK-MB检测使用AU5800全自动生化分析仪及配套试剂盒，方法学采用免疫抑制法，结果>25 U/L为阳性；h-FABP检测使用深圳雷杜RT-6000酶标仪，试剂采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒，方法学上采用双抗体夹心法，结果>7.3 ng/ml为阳性。

上述所有检测均采用上海昆涞质控软件全程监测，标本检测当天室内质控均在控，整个操作过程严格按照标准操作规程进行，在研究过程中参加的广东省临检中心及国家卫生部h-FABP、cTNI和CK-MB项目室间质评成绩合格。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 观察组与对照组血清心肌损伤标志物水平的比较

入院后2 h、8 h、24 h、48 h，观察组的三种标志物均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1-3。

2.2 观察组在入院后各时间段心肌损伤标志物的比较

血清h-FABP在入院后2 h即达到测定峰值，然后迅速下降，24小时左右恢复正常水平；血清cTNI、CK-MB水平则在入院后8 h左右达到高峰,然后逐渐下降，见表1-3。

表1 观察组与对照组h-FABP水平的比较(ng/ml)

表2 观察组与对照组cTNI水平的比较 (μg/L)

表3 观察组与对照组CK-MB水平的比较 (U/L)

2.3 观察组入院后不同时期各指标阳性率比较

表4 观察组入院后不同时期各指标阳性率比较 n(%)

注：与cTNI阳性率比较:1)P<0.01,2)P>0.05;与CK-MB阳性率比较:3)P<0.01,4)P>0.05。

3 讨论

轮状病毒是属于呼肠病毒科的一种病毒，每年可引起1000万婴幼儿感染发病，约占我国5岁以内婴幼儿总数的1/4[2]。研究表明轮状病毒除了引起肠道感染，也可引起全身多系统病变[3]，曾有报道称从患儿的肺部、脑脊液、胸腹水中检出轮状病毒，有一半以上患儿心肌酶谱升高，心肌受到损害[4]。轮状病毒致病机制主要是以下几方面：①病毒进入肠道后，粘附于小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞，病毒复制过程中会使细胞发生变性坏死，导致微绒毛肿胀、排列紊乱和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，致使小肠黏膜重吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。②发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高。③微绒毛破坏亦造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失[5]。轮状病毒感染合并心肌损伤通常由多方面引起：婴幼儿由于器官发育不成熟，血管屏障薄弱，轮状病毒容易通过血流感染心肌细胞[6]；水样腹泻导致机体严重脱水也使血容量急剧减少，冠张动脉缺血而导致心肌梗死[7]。此外，酸中毒以及低钾血症造成电解质平衡被打破，心肌细胞水肿膨胀导致细胞膜变薄甚至破裂，造成心肌损伤[8]。

现在临床上使用比较多的心肌损伤标志物有CK-MB、cTNI和MYO(肌红蛋白)，CK-MB是全球范围内应用最早、最广泛的心肌损伤标志物，但由于在骨骼肌细胞里也含有少量CK-MB,肌肉损伤也会导致其升高，所以特异性不高；cTNI在近10年的研究里表明它是一种高灵敏性、高特异性的，能反映心肌损伤的非酶类蛋白标志物, cTNI在主要存在于心肌细胞并且含量丰富,因而敏感性和特异性均高于CK-MB，cTNI在血液中的浓度和心肌损伤的范围密切相关。cTNI在心肌损伤后4～6小时释放入血， 达到诊断标准，并在发作后14～36小时达到最高值，窗口期能长达10天。但由于其在血液循环中出现的时间相对较晚，使其早期诊断方面的价值不高；MYO是一种氧结合蛋白，主要分布于骨骼肌、心肌和平滑肌，MYO分子量小，心肌损伤2小时即可升高，但由于窗口期太短，急性心肌损伤延后测定容易出现假阴性。综上所述，CK-MB在心肌损伤的早期诊断中的灵敏度和特异性都不高；而cTNI也不能达到早期诊断的效果；MYO虽然能够在心肌损伤早期释放入血， 但是其心肌特异性不高[9]。因此，需要一种在心肌损伤早期就能特异性升高的标志物来进行临床诊断[10]。

FABP(脂肪酸结合蛋白)是近几年研究较多的心肌损伤标志物，分子量只有15X103的可溶性蛋白，主要分布于人和动物的多种组织细胞，主要参与脂肪酸的转运及代谢过程[11]。FABP到目前为止已发现有9种类型，h-FABP是主要存在于心肌细胞的一种，而在其他组织含量极低[12]。由于h-FABP在血浆中的含量极低，因此心肌细胞一旦损伤，血浆中的h-FABP浓度变化就会更加明显。另外，h-FABP的分子量很小，相对于分子量较大的cTNI和CK-MB来说心肌纤维膜产生的内皮屏障效应较小[13]，所以当心肌细胞受到损伤后，h-FABP能够迅速释放到血液中，其升高速度比MYO还要快，在心肌缺血发生后30min即可检测出来，并能在短时间内保持非常稳定的水平，所以其不仅能迅速发现心肌损伤状况，并且能推测心肌损伤范围[14-16]。

本研究结果显示,观察组在入院后2 h、8 h、24 h和48 h检测血清中的h-FABP、cTNI和CK-MB浓度都比对照组明显升高， 差异有统计学意义(P<0.05),证实感染轮状病毒会引起心肌损害。观察组内各心肌损伤标志物升高时间各有不同，h-FABP在入院2 h时已经达到峰值，入院8 h后迅速下降，24 h后基本恢复到正常水平。这是因为h-FABP分子量小，可通过肾小球快速滤过而排出体外，能在24 h左右回到正常范围。cTNI在入院后逐步升高，8 h到达峰值，之后缓慢下降，大部分病例都在72 h左右恢复到正常水平。CK-MB也是在入院后2 h轻度升高，8 h左右到达峰值，之后逐步下降，48 h恢复到正常水平。这也能从患者入院后各种指标的阳性率中反映出来，血清h-FABP在入院后2 h阳性率达到95.3%，明显高于cTNI及CK-MB，差异有统计学意义(P<0.01)，表明在这段时间内患者体内的h-FABP释放量最大并达到峰值。随着病情发展，cTNI及CK-MB的阳性率逐渐升高，并于入院8 h达到测定峰值，与其在体内的水平变化是一致的。本研究表明，h-FABP适用于心肌损伤的早期诊断，而cTNI及CK-MB由于降低较晚，更适用于心肌损伤的回顾性分析。

由于在研究中，某些病例会存在延误就诊的可能，所以在挑选病例的时候把病程超过2天的剔除掉，在患儿症状加重并出现脱水的情况下尽快抽血检测，尽可能减少误差。

由此可见，h-FABP在早期诊断轮状病毒引起的心肌损伤中要优于cTNI及CK-MB,临床上可用这三种指标进行联合检测，有利于早期心肌损伤的诊断。

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