刘剑敏 张 耕

当前中国医疗服务的精细化程度较低，主要体现在：患者在医疗服务中的知情权不充分、医疗服务过程中的舒适便利需要得不到满足、医患沟通不足的情况普遍存在，造成患者满意度总体较低、医院制度化管理水平不高、医疗服务人员在服务过程中重技术水平、轻社会关怀的现象普遍[1]。医疗服务属于高知识、高技术的服务领域，事关患者的生命健康，当属最需要精细精神，事实上也是中国社会精细化程度最高的服务领域。但与精细社会建设的要求相比，中国目前的医疗服务却还是相对粗放的，频发的医疗纠纷就是医疗服务粗放的明证[2-3]。

精细化管理讲求的是流程细节管理，核心思想在于消除浪费、创造价值[4-5]，可以概括为：精、准、细、严。我院药学部自2012年起在原有管理模式上对注重内涵建设，坚持以问题为导向，精准化管理手段，提高管理效益，主要从以下几方面举措入手。

1 管理体系健全化

在医院药品质量管理体系下，药学部质量监督管理的重点在于患者和医护人员满意度、采购药品质量、院内各药品储存和管理、使用部门药品规范化管理、专业发展。药学部自身管理体系由科室负责人、各班组组长、专职质管人员、班组兼职质控小组组成，工作任务和职责由药学部以正式文件形式予以明确，以充分发挥在管理体系上的宏观调控和全面监管职责。对管理班子成员，树立精细化理念，从过程中找创新，从细节中找标准，从实践中找方法，在改善服务中找提升，把精细化管理做到每个环节。管理成员实行周例会制度，树立时间是最大成本的观念，凡是会议，必事先准备，不做无意义的讨论。抓落实，抓检查，不落实=0、布置工作+不检查=0。在这种严格务实的层层监管下，各司其职，紧急事务当即上报、重要事务当日汇报，核心岗位成员做到不推诿、不拖延，杜绝无效沟通。

图1 医院药学管理体系

近几年，医院药学部工作内容和模式发生了很大变化，为保证我院药学部药品质量监督、药学服务质量适应相关标准和要求的更新，药学部依据相关法律法规要求、等级医院评审标准等，以患者用药安全为核心目标，针对药学部员工对合理用药知识、药品不良反应处理、突发事件应对等方面，对药学部各班组的岗位职责、质量监督管理制度、SOP及对应表单进行重新梳理和规范，比如：窗口服务管理制度、药品出入库制度、药师工作制度、患者用药交代制度、奖惩制度、质量月报制度。同时，结合医院药学工作实际和不同班组的工作性质，细化我院药学部全面质量监督管理考核标准和指标，并详细赋予质控分值。

药学部实行分级质控管理：班组内部质控小组，根据自己的岗位职责，明确细化日质控、周质控、月质控、季度质控内容及职责，制作详细的表单，作为绩效考核的重要参考。每月(专职质控员+各班组兼职质控员)组织药学部质控检查，按质控标准和赋分给予评定，收集整理各班组的工作亮点，汇总上报药学部，在月底药学部质控通报总结大会。部门负责人不定时巡查监督、抽查。

2 药品质量管控“全程化”

从药品的采购、入库、养护、医院内流通各环节、临床使用，对药品质量和使用实行全程化监管，努力构建良性循环体系。

在药品采购上，建立了规范的验收登记，引入“黑名单”制度，凡包装破损、质量可疑一律拒收，确保药品的绝对合格；为把好中药质量关，药学部聘请退休名老药师回医院传帮接代，狠抓细节，一旦发现任何细小问题都一律退换。药学部还严抓后期养护管理。对中药，实行质量动态管理及质量缺陷分级管理，建立规范的处理流程，中药师定期对中药小包装进行品种养护，保障饮片质量的稳定性；为冷链药品的管理建立严格的管理流程，药师们定期到病区查看冷链药品存储和使用，不放过药品流通的“最后一公里”。真正做到有药的地方，就要有药师的监管。

由专职质控员带队定期(每月1次)对药学部各部门进行检查，通过现场抽查和提问等多种形式考核药学部各部门管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促标准的落实和持续改进。定期(每月)检查临床科室储备药品质量及管理和特殊药品管理情况(每月末检查由药房质量监督管理专员具体执行，药学部质量监督管理组每季度检查1次，督导持续性改进情况)。针对专职质控员检查临床科室储备药品和特殊药品管理情况中出现的检查内容和标准不统一的问题，管理组优化设计了病区药品检查记录，以表单勾选方式将临床科室储备药品质量监督检查内容和标准统一和规范化。

对临床用药实行专项点评，尤其是抗菌药物使用管理。①明确抗菌药物临床应用管理责任制。成立抗菌药物领导管理小组，负责全院抗菌药物合理使用督查管理工作。依据临床科室特点及相关指南确定科室抗菌药物指标，并签订抗菌药物合理使用责任状，指标考核纳入绩效考核。②明确《抗菌药物分级管理制度》《特殊使用级抗菌药物专家会诊制度与使用审批流程》。通过HIS严格限定不同级别医生抗菌药物处方权。③规范处方医嘱点评，发挥临床药师作用，促进临床合理用药。

除此之外，药学部以国家卫计委十八项医疗核心制度为基础，结合当前药学服务活动特点，独创以“高效”、“准确”、“经济”为核心内容的药学质量品管圈模式[6]，在整个部门营造质量管控的良性循环体系。

3 服务流程明晰化

3.1 面对患者

秉持“以患者为中心”的服务理念，药学部建立服务标准体系、优化窗口服务规范化流程、防范差错事故、深化临床药学服务，提升患者就医体验，从而推进药学服务精细化、人性化、纵深化发展。

3.1.1 示范岗位同质化 实现精细化服务不但要有高水平的诊疗技术，还要有“急患者之所急，想患者之所想”的人性化服务。门诊药房发挥党员文明岗作用，开展礼仪培训及换位思考活动，增强窗口党员服务患者的自觉性。变被动服务为主动询问，设置专门窗口以解决问题处方和问题患者，提高服务效率的同时，更是将医患矛盾消灭在萌芽中。

将精细化服务和党员示范岗建设相结合。加强对重点患者用药交代，重视计划生育特殊家庭优诊流程，关爱特需人群，特别开放12号窗口解决药物调配中出现的疑难问题，提高便民服务效率。

对住院患者，加大临床药师对住院患者床旁用药教育，大大提升了患者用药依从性。

3.1.2 药物咨询专科化 2014年起，药学部在原本的药物咨询窗口基础上开设了门诊药物咨询室，免费对患者开放。开设了多种专科方向，如抗凝药物治疗、心内慢性病用药、肿瘤及疼痛用药、中西药合用、呼吸慢病用药、慢性肾脏病用药、营养药物治疗、妊娠哺乳期用药、内分泌用药，在慢病用药管理、药物重整、药物不良反应评估、特殊药物用法用量宣教、药源性疾病判断、哺乳期患者用药优化等多方面为患者提供专业用药指导。优质化、专业化的服务得到广大患友的极大肯定，有不少患者慕名前来寻求药师帮助。除了专业药师人工服务，咨询室还提供了用药交代自助查询机，以药品说明书为依据建立用药安全信息数据库，患友只需扫描药品包装二维码，即可得到相关信息。

3.1.3 药患沟通多元化 为了更快更高效的服务患者，药学部总结经验，建立起多元化的药患沟通体系：利用信息化手段，开设药患沟通微信群；事事有痕迹，建立良性反馈机制(制作《门诊药房患者需求登记反馈记录本》)；对特殊患者进行电话随访(如癌痛患者)；提供免费药学义诊。

药学部为解决一些患者就医不便问题，建立专科临床药师咨询服务群，并专门为癌痛患者建立名为“疼爱(癌)”的微信群，由肿瘤临床药师实时答疑解惑。这种方式迅速、有效，而且还安慰了患者紧张情绪，目前已取得巨大反响。

在用药咨询微信群里，药师及时回复，给予指导意见，杜绝了不少药害事件的进展。其中就有患友咨询日服阿奇霉素一盒导致昏睡的情况，药师当即给予正确提示。

药学部从2016年开始对门诊癌痛病人进行电话随访，每个月两次，目前已回访280人次。

3.2 对医护人员

药师凭借自身专业，成为医护人员获取药物信息的重要来源，开展面向医护人员的临床用药咨询，解答临床用药过程中遇到的各种问题。对药物的安全性和有效性进行检测，及时收集最新药物信息和临床用药资料，编发“药讯”、下病区宣教等形式，介绍新药、药物治疗新进展、药物监测及个体化用药新手段等，普及合理用药知识，提高医护人员用药水平。

随着临床药师受重视度的提高，临床药师会诊、临床药师查房和参与疑难危重患者会诊的机会大大增多，这种模式保障了患者用药安全性和合理性[7]，因此受到越来越多临床科室的认可。

3.3 面对社会大众

科普大众，提高广大人民的用药常识，药师队伍责无旁贷。我院药学部将暖心药师服务延伸至社区、甚至家庭，比如健康大讲堂下社区、医药科普深入幼儿园等，将安全用药知识送上门，植根社区居民心中。平均每年下社区2次、深入幼儿园2次。

为确保药师服务的准确及时，药学部推出了合理用药宣教平台，定期发布热点用药信息以及本院特色制剂、优势经验方介绍，将其与居民生活习惯、饮食规律等相结合，使老百姓能学以致用。

4 药师成长梯队化

筑牢以普通药学专业技术人员为主的“基底”、强壮以技术骨干群体为主的“树干”、营养以学科带头人为主的“树冠”，实现药师人才培养的系统化。

对药师进行全方位的培养和锻炼，采取“请进来”和“送出去”相结合的方式，给予药师团队接触专业技能、修养、法律基础知识、礼仪等多方全国知名专家的机会，韬光养晦。药师自我培养是成长的关键，我院药学部组织成立9个专科学习兴趣小组，让自我成长变得有方向、有途径。

从制度上，我院药学部制定了成长目标，如“三化”工程(硕士博士化、班组长硕士化、药师临床化)和“四个一”工程(每位员工每年阅读一本书、讲一堂课、发表一篇专业论文、撰写一篇科普文章)。人才工程执行度与绩效挂钩，以激发药师实现目标的内在动力。

周期性地举办药师技能竞技、服务明星评选活动，比如调剂药师技能大赛、科普宣教大赛、品管圈大赛、情景剧表演赛、等等，形式丰富多彩，内容与时俱进，通过这种形式选拔出一批又一批优秀骨干，这些骨干享有外出进修学习深造的机会。

5 绩效考核要素化

在现代化管理思维的指导下，药学部绩效考核由70%“客观”指标和30%“主观”指标组成。具体由考勤、职称、工作量、质控检查、其他奖惩扣罚几部分构成。根据各班组劳动强度、风险系数确定岗位系数。各班组根据自身实际情况制定的考核标准，进行工作量的量化打分。质控检查部分，是药学部专职质控员月度检查得分。其他奖惩扣罚包括科内学习奖励、处方点评奖励、不良反应上报、质量考核扣款等。

面对新的发展环境，医院，尤其是公立医院，需

要及时更新观念，从自身实际出发，精细化管理作为一种先进的管理模式[8]，无论从理论上，还是从我院药学部近几年来的具体实践来看，都被验证为一种行之有效的、可以推广的科学系统管理方法，完美的实现了药师从幕后走向前台，被动变为主动。它对持续改进医疗质量，确保病人安全，不断提升病人满意度，乃至增强医院核心竞争力、提升医院文化都具有非常重要的现实意义，能够实现优质服务粗放式向精细化转变[9]。无疑，精细化管理是现代医院提升管理水平的必经之路[10]。

[1] 李炳钻. 推进医疗服务模式创新发展 全面提升患者的就医体验[J]. 中医药管理杂志, 2017(8):186-188.

[2] 贾 莉. 精细化视野中医疗服务的实证研究[M]. 2012.

[3] 高山奎, 刘 艳. 从浙江温岭医暴案探窥医患关系紧张之症结[J]. 医学与哲学, 2015, 36(21):45-48.

[4] 周全斌,芮永军, 陈锡创, 等. 精细化管理持续改进基础医疗质量的实践[J]. 江苏卫生事业管理, 2016, 27(5): 47-49.

[5] 李 丹, 吴焕兵, 张在忠,等. 医院实施精细化管理的认识误区与对策[J]. 中国医院管理, 2015, 35(9):75-76.

[6] 李 涛, 杨俊明, 梁 洁, 等. 以等级医院评审为抓手 全面提升门诊管理水平[J]. 现代医院, 2014, 14(6):115-116.

[7] 林 达. 药师工作前置:医院药学工作转型的关键[J]. 现代医院, 2015, 15 (2):87-89.

[8] 李立斌, 贾 凡. 用精细化管理钥匙打开创新之门[J]. 中国卫生, 2017, 7: 99-100.

[9] 周辉华, 徐明研, 王 琴, 等. 注重职能部门精细化管理 提升医疗服务质量[J]. 中国当代医药, 2017, 24(13): 149-151, 159.

[10] 胡淼淼. 精细化管理在医院管理中的应用[J]. 企业改革与管理, 2017, 198-200.