龚蕉椒 李 锐 郭 华 张 仲 王 蕾 杨 敏

2008年第3次全国死因调查显示，卒中(136.64/10万)研究超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因[1]。鲍曼不动杆菌是临床常见的条件致病菌,为不发酵糖革兰阴性杆菌。近年来鲍曼不动杆菌在临床检出率越来越高，已成为医院感染的主要病原菌之一[2],其分离的主要病区分布为ICU、神经内科、呼吸内科和神经外科[3-7]。在急性卒中诊治过程中，部分医院采取了卒中患者急性期收入神经重症监护病房(NICU)的流程，随着神经内科重症监护病房(NICU)的建立，其收治的急性卒中患者因存在病情危重、免疫功能低下、侵入性操作多等特点，发生院内感染机会较多。为使NICU内卒中后患者鲍曼不动杆菌的院内感染率降至最低程度，分析其院内感染的相关因素是非常必要的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2012年1月—2015年12月神经内科重症监护病房接受治疗的急性脑卒中患者656例。其中男400例，女256例；年龄25～93岁，平均(67.5±13.7)岁；入住NICU时间为7～195天；入院时NIHSS评分(15.1±7.2)分；意识障碍409例(62.3%)；吞咽功能障碍404例(61.59%)；低蛋白血症216例(32.9%)；房颤117例(17.84%)；吸烟史209例(31.86%)；侵入性操作中气管切开或气管插管221例(33.69%)；抗生素使用率55.8%；糖尿病史145例(22.1%)；高脂血症263例(40.09%)。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①急性脑卒中伴血流动力学不稳定或心率失常需心电监护；②神经系统状态不稳定伴急性呼吸功能不全或需人工气道维持呼吸。排除标准：①入住NICU不足24h;②他科或外院转入48h内培养出鲍曼不动杆菌者。

1.3 方法

采用回顾性调查方法，参照全国医院感染监测网采用的统一院内感染诊断标准[9]。收集患者的临床资料：性别、年龄、既往病史、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、意识情况、吞咽功能、痰培养、尿培养结果等；采用洼田饮水试验评价患者吞咽功能，≥3级为存在吞咽功能障碍。按是否发生AB感染分为AB组及非AB组，比较两组的临床资料及分析影响AB感染发生的因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 AB发生率及感染部位分析

共发生AB院内感染64例，发生率为9.76%。感染部位的构成情况见表1。

表1 AB院内感染部位的构成情况

2.2 AB院内感染单因素分析

由表2可以看出，年龄、侵入性操作、入住NICU时间、抗生素使用、吞咽功能障碍、意识障碍、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分与NICU卒中后患者AB院内感染有关。

组别性别(M/F)年龄(Y)入住NICU时间(D)NIHSS评分(分)意识障碍(Y/N)吞咽功能障碍(Y/N)低蛋白血症(Y/N)房颤病史(Y/N)吸烟史(Y/N)侵入性操作(Y/N)抗生素使用(Y/N)糖尿病史(Y/N)高脂血症(Y/N)AB组(n=64)37/2771．1±13．332．11±4．1619．44±5．944/2054/1021/4311/5320/4423/4146/1815/4927/37非AB组(n=592)219/37366．4±10．214．12±5．2214．92±6．8365/227350/242195/397106/486189/403198/394320/272130/462236/356t/ 20．0038．4222．354．131．7919．130．0040．030．012．131．851．340．04P值0．7880．0000．0000．0010．040．0001．2120．882．3310．040．030．650．86

2.3 AB院内感染多因素分析

对可能影响AB发生的因素进行非条件Logistic回归，由表3可以看出，入住NICU时间、年龄、吞咽功能障碍、NIHSS评分是AB发生的独立预测因素。

表3 AB发生情况的多因素分析

3 讨论

通过DNA杂交技术所分离出的鲍曼不动杆菌,其感染多有基础疾病及易感因素。该菌带多种耐药基因,故可对多种抗菌药物耐药。有资料表明,鲍曼不动杆菌产OXA-23-1、OXA-23-2、OXA-58碳青酶烯酶是其发生耐药的一个重要因素[9-10]。而碳青霉烯类抗生素是目前临床应用最广泛、抗菌活性最强大的抗生素之一。随着该药的广泛使用，已出现碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌[11],其多重耐药性的形式要件越来越严峻[12]。多药耐药鲍曼不动杆菌感染具有很大危害,临床治疗困难。

急性卒中易出现多种并发症，而并发症的发生导致患者预后变差，多重耐药菌感染是影响卒中患者康复及延长住院时间的重要影响因素，越来越得到人们的重视。

年龄作为独立预测因素，高龄患者常合并有心肺肾等疾患，脑卒中急性期应激能力下降、内环境紊乱、器官功能进一步减退，其喉部黏膜萎缩，局部感觉减退，咳嗽反射及吞咽反射均减弱，误咽的发生率高，尤其是在睡眠过程中。同时老年患者的细胞免疫和体液免疫功能减退,呼吸道的机械屏障作用减弱,上述原因均增加了感染AB的几率。

本研究表明吞咽功能障碍是神经重症监护病房卒中后AB院内感染的独立预测因素。大脑、脑干、小脑病变都能损害正常的吞咽困难，约30%～50%的急性卒中患者会发生吞咽功能障碍，在重症患者发生率更高。吞咽障碍患者气道保护性反射减弱，容易发生误吸，且由于进食减少，常常合并营养不良及脱水。入院时NIHSS评分高的患者常常出现吞咽功能障碍及意识障碍，这些均增加了感染AB的风险。针对上述年龄较大、吞咽功能障碍及入院时NIHSS评分偏高的患者，NICU医护人员应高度警惕其发生AB感染，可立即启动“标准预防”流程，如在NICU病区基础条件允许的情况下，采取入院后立即入住单间隔离及层流病房，配备独立的医生、护士、护理员及保洁人员等措施，以达到降低此类高危人群感染AB风险的目的。

入住NICU时间与AB感染互为因果，一方面入住时间长说明患者病情较重，使用抗菌药物抗感染治疗时间较长，造成AB滋长，另一方面长时间入住NICU者机体免疫力和抗细菌定植能力较差，更容易发生院内交叉感染[13]。

针对此项独立预测因素，脑卒中急性期完成静脉溶栓、动脉取栓等相关治疗后的5～7天，若患者NIHSS评分降低且病情较稳定的情况下可转至普通病房继续治疗以降低感染风险。

本研究为单中心研究而非多中心研究，采用了回顾性研究，可能会在收集某些临床资料方面存在一定的误差，从而使研究结果产生偏差。尽管如此，在越来越多的研究显示AB耐药情况正日趋严重[14]的情况下，随着神经内科重症监护病房的建立，明确危险因素后采取针对性的预防措施，对于降低急性卒中后鲍曼不动杆菌院内感染的发生率，改善卒中预后及降低病死率具有一定的意义。

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