陈丽萍

病案首页作为病案的核心，是疾病分类、医院统计的原始数据。手术操作分级管理制度中涉及的手术操作名称也需要各级医师尽量按照手术操作编码要求书写[1]所以，临床医生认真负责填写首页手术操作各项显得尤为重要。广义的手术操作分类可定义为：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类[2]。但是，在很多临床医生以往的常识里，内科就是不开刀、不做手术的科室，就算有一些诊断性和治疗性的操作， 如：各种内窥镜检查、胸腔穿刺、心肺复苏，因这些操作没有切口，被内科医生认为不是手术，所以不需要在首页上填写，导致病案内容缺乏完整性和真实性，也导致内科手术数据漏填漏上报[3]，不能真实反映医疗资源投入状况，影响相关疾病诊断分组(Diagnoses Related Groups， DRGs)的推广实行，甚至影响不必要的医疗纠纷。在以往的经验中，医院多是通过《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》来进行病案首页质量控制，但以上规范并未细化到内科手术操作的填写要求。

为了提高病案首页质量, 某医院引进品管圈方法。品管圈(Quali-ty Control Circle,QCC)是同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。这些小组作为全面品质管理活动的一环,在自我启发、相互启发的原则之下,活用各种统计方法,以全员参加的方式不断地进行维持及改善自己工作现场的活动[4]。

目前国内各医院已尝试运用品管圈方法解决病案编码正确率、病案归档率、住院病案首页书写缺陷率等方面问题[5]，运用品管圈活动提高内科病案手术操作填写质量，尚属新领域。在此背景下，某院成立以“内科手术填写质量圈”为圈名的品管圈小组，以PDCA循环理论为依据，按照计划逐一开展进行。自2017年1月1日起，以“提高内科病案首页手术填写质量”为目标，开展品管圈应用研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对照组：开展品管圈活动前样本，即通过病案统计软件，导出某院 2016 年 10 月—12 月具有手术与操作的所有内科病案703份，并逐份检查。实验组：开展品管圈活动后样本，即2017 年1 月起，病案室质检员一直进行质检的1月—3月归档病案中内科系统所有有手术操作的病案680份。

1.2 品管圈活动方法

1.2.1 成立品管圈小组 由病案室负责人做为圈长并担任辅导员，成立圈名为“内科手术填写质量圈”为圈名的QCC小组，组员为9人，分别为4名内科科室架上病历质控医师、2名病案室质检员、2名首页输入人员、1名编码员。10名QCC成员均具有多年病案质检经历，其中副高级职称2名，中级职称4名，初级职称4名，大家分工合作，各尽其职。并建立微信群，圈员之间可及时交流，圈长每两周聚集全体圈员一次，集中商讨工作进展中遇到的问题。

1.2.2 主题选定 召开圈会，集思广益，经过所有圈员民主讨论，将日常工作中发现的问题点一一列出，通过头脑风暴方式提出5项主题题目，按照上级政策、重要性、迫切性以及圈能力进行打分，其中5分最高，3分普通，1分最低，汇总出各项主题总分，选择总分最高的题目确定为本次活动主题，也就是现阶段最迫切需要解决的问题，即“提高内科病案首页手术填写质量”。见表 1。

表1 以头脑风暴方式进行主题选定详情

1.2.3 检查内容 本圈圈员均具有多年的病历质检经验，大家总结了多年在病案首页手术操作部分容易出现的缺陷，配合活动主题，检查内容主要有以下8个方面：①是否漏填手术操作；②手术操作日期是否填错；③手术操作名称是否用字母代替；④手术部位是否明确；⑤手术级别是否填错；⑥是否择期手术有漏填；⑦主要手术选择是否错误；⑧手术操作编码是否错误。将以上检查项目列表，一一核查病历，若有一项未达标准便视为缺陷病历，并记录在表。

1.2.4 检查结果 抽查对照组病案703份，共存在缺陷 340 例次，缺陷率为 48.36%。其中，手术级别填错176例次，占51.8%。漏填手术操作65 例次，占19.1%。是否择期手术未选填48例次，占14.1%。手术操作编码错误17例次，占5%。其它各问题共计34例次，占10%(见表2)。

1.2.5 柏拉图分析 柏拉图分析法是把一大堆数据重组，排列成有意义的图表，从而发现问题的原因和优次关系[6],其优点是可以一目了然的从图上看出问题大小、主次关系、严重程度，从而能在繁杂的问题中快速找出问题的关键所在。柏拉图原理，即80/20原理，它的意思是，在任何特定的群体中，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数。因此，只要控制具有重要性的少数因子就能控制全局[6]。

表2 对照组手术填写缺陷内容数据分析(样本总数：703)

根据病案质检结果，首先将对照组手术填写缺陷因素全部列出，共340例次，以出现频次最高的居首依次排序，见表2，然后运用柏拉图分析法按照 80/20 原理确定拟改善的重点为：(1)手术级别填错(176次)；(2)漏填手术操作(65例次)；(3)是否择期手术未选填(48例次)。因此改善重点占总缺陷因素的百分比为：(176+65+48)/340×100%=85%。

1.2.6 目标设定 圈小组一致认为本圈圈员大部分有一定职称及质检经验，圈能力可定为80%。依据现状调查对活动目标值进行测算，改善后病案首页手术操作填写缺陷率即目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=48.36%-(48.36%×85%×80%)=15.48%。小组成员经讨论后认为：可以制定相应奖惩措施、加强监管力度、通过宣教、提高全体医务人员认识、是可能达到目标值的。因此，圈小组活动目标值设定为内科病案首页手术操作填写缺陷率<15.48%。

1.2.7 确定要因 圈小组成员从相关政策、医院管理、法律法规、临床医生自身原因等方面，总结出内科病案首页手术填写缺陷的原因主要是(1)医院管理者认识及重视不够，未有任何内科手术操作专项管理措施；(2)卫生管理部门未出台有关内科病案首页手术填写的相关规范；(3)医生法律意识谈薄，未重视因首页填写缺陷可能引起的医患纠纷；(4)医生责任心不强，书写病历不认真。经过讨论，圈小组成员统一认为：以上原因，均不是高新技术问题，主要还是管理不完善不到位造成。无论是管理者方面还是医生方面，都存在很大的改善空间，因此通过制定措施改进是可以避免的。

1.2.8 对策拟定及实施 (1)圈小组用数字说话、详尽汇报了病案首页内科手术操作填写缺陷带来的负面影响，经努力争取，圈活动得到院领导大力支持。医院针对缺陷原因，一一有针对性地制定了一些相关填写规范及填写说明；(2)圈小组协同医务科和科教科就《手术操作分级管理》《手术分级目录》以及相关法律知识对临床医师进行统一培训；(3)每周一次对临床医师进行抽查考核，检验其认知程度；(4)病案室设置咨询电话，方便因进修、义诊等原因错过培训的临床医生咨询；(5)填写质量与绩效挂钩，制定了一系列奖惩制度，并严格执行。

2 结果

2.1 有形成果

2．2 无形成果

通过本次品管圈的活动，每一位圈员都得到了锻炼和成长，圈员的专业知识、工作积极性、沟通协调能力、团队意识、QCC活动运用、个人自信心、责任心等都有显著提高。因本圈小组中有部分圈员为临床科室的质检医师，在本次实践研究中，他们熟练掌握了QCC手法运用，并将此活动方式引入各自临床科室，为临床科室架上病历的质量控制发挥积极作用。

表3 实验组手术填写缺陷内容数据(样本总数：680)

表4品管圈活动前后内科病案首页手术操作填写缺陷比较(n)

组别缺陷非缺陷样本合计缺陷率/%对照组34036370348．36实验组9958168014．56合计439944138331．74

3 讨论

3．1 品管圈活动可提高质量管理的品质和有效性

如何更迅速、有效的实施质量管理,收到最佳的管理效果,除了全面系统的完成质量管理要求外,还要注重质量管理的有效性[7]。品管圈活动因它独有的形式和特点，能使团队成员中的每个人都想把事情做到最好，人尽其才，物尽其用。这种形式和特点融入到细化质量管理中,使团队和个人能力得到提升,管理品质和有效性也得到进一步的提高[8]。我们将品管圈活动应用于内科病案首页手术填写质量管理，通过3个月的应用实验，取得了明显的效果，实验组填写缺陷率从对照组的48.36%降至14.56%，达到了预期的目的，实验成功。

3．2 通过品管圈活动，检验出医院质量管理方面的不足

此次品管圈活动，由病案室牵头，但提高病案质量涉及多个科室和部门，因此该活动少不了医务科、信息科、科教科、财务科的支持。特别是在“对策拟定及实施”阶段，病案室只是信息科的一个下属小组，职能极其有限，必须依赖于医务科下达相关政策和通知，财务科严格执行奖罚制度。科教科、信息科、医务科三科联合进行相关培训。不然，本品管圈的活动结果仅仅只是总结和汇报。这从另一个方面说明，提高病案质量不是哪一个科室的责任，也不可

能仅一个科室努力就能做到。“窥一斑而见全豹”，病案质量也是一个医院整体医疗质量管理水平的直观体现。这也提醒医院管理层，抓病案质量要多管齐下，可给予病案室相关职能权限，或在医院病案管理委员会推广品管圈活动,进行一系列质量整改。医院病案管理委员会一般由分管院领导、医务科、信息科、各临床科负责人组成，各委员大多为各科室主管领导且有一定话语权，若能引用品管圈方法来控制病案质量，其效率将远远超过本次小范围品管圈研究活动。随着医疗学科和服务的细化,医院也应加强自身建设,完善相应规章制度,提高并改善医疗质量[9]，强调医务人员责任心管理，控制内科病案首页的手术填写质量，减少医患矛盾。

3．3 通过品管圈活动，提醒卫生行政部门应加强对手术操作的规范化管理

准确完整的填写病案首页各项信息，这是维护医患关系合法权益的重要依据，是提高医院管理水平的重要途径[10]。因此内科病案首页手术填写质量同样不容忽视。我们在调查和培训过程中发现，本院及本地区都没有专门下发或制定手术分级目录及目录数据库，我们在培训中所用的手术分级目录是参照互联网《卫生部手术分级目录》，其标准性和精准性有待考量。一些新开展的风险大、技术难度高的内科操作没有包含在手术分级目录中，并且手术分级目录绝大多数为外科手术，因此不知如何填写病案首页中的“手术级别”， 更多的内科医生全凭自己经验来填写。近10年来，影像技术、内镜操作、介入操作及一些新的手术方法不断涌现，大多都应用于内科医疗中，如今的内科不是传统意义的非术科[3]，以上各种内科的手术操作，它们也和外科手术一样，参与统计、参与DRGs(即相关疾病诊断分组Diagnoses Related Groups)。在《ICD-9-CM-3》(即《国际疾病分类临床修订本第三卷》)都有详尽编码，只有完善的手术操作名称填写，才有正确的操作分类，才能有真实的统计数据和合理公平的社会医疗保险报销。

这些都提醒卫生行政主管部门，我们的卫生行政管理都滞后于临床科学发展，应该设法改变以往常识，将内科操作管理放到和外科手术管理同等的地位去重视。应派专人负责不断完善手术分级数据库，细化手术分级管理，规范医疗行为，合理配置医疗资源。

[1] 倪 俊，许献荣，顾海峰，等．烧伤科病案首页手术操作名称填 写质量分析[J]．中国病案，2015，16(10)：25-26．

[2] 曹桂荣，刘爱民．医院管理学病案管理分册[M].2版.北京：人民卫生出版社, 2011，265．

[3] 陈丽萍，付兰清，曾江涛．内科系统病案首页手术操作填写及编码的质量调查分析[J]．现代医院，2016，16(9)：1388-1390．

[4] 黄 巧,魏丽君,卢少萍. 品管圈活动对降低住院患者跌倒发生率的影响[J]. 现代医院,2014,14(11):126-128.

[5] 刘慧悦，周维强，张 静，等．品管圈在降低住院病案首页出院诊断漏填中的应用[J]．中国病案，2017，18(4)：30．

[6] 周波波,芦小燕,任燕萍.应用柏拉图分析法减少门诊药房发药差错[J].医药导报,2011,30(2):207-271.

[7] 李少鹏. 基层医院传染病防控品管圈管理模式探讨[J]. 现代医院, 2014, 14(9):94-95.

[8] 刘 娟,杨星海.品管圈活动在提高腔镜肾癌术后护理流程管理中的应用[J].广州医药,2016,47(4):98-100.

[9] 韦雯漪. 构建和谐医患关系 提升公共卫生治理能力现代化[J]. 现代医院, 2016(9):1324-1326

[10] 陈丽纯，周煜峰，王 羽．品管圈在病案首页信息质量管理中的应用[J]．中国病案，2015，16(1)：23-25．