吴丽娜 裴圣广

随着疾病诊断相关分组(DRGs)在医院管理中的应用越来越多，病案首页数据中的主要诊断对DRGS分组和数据质量的影响也日益凸显[1-2]。既往住院病案首页中主要诊断和其他诊断的填写没有严格的规定要求，临床医师往往按照诊断学的要求或是按照临床医师的习惯来书写，编码人员按照医师所填写的主要诊断，参照相应的编码规则给出对应的疾病编码并完成首页数据上报，因此主要诊断的准确性大大下降[3]。如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理，是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向[4]。本文旨在了解武汉市市级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，后期有针对性的进行主要诊断选择方法的培训和编码质控，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量，推进医院未来的精细化管理。

1 资料与方法

1.1 数据来源

使用武汉市九家三级综合医院2016年出院病人的住院病案首页数据，应用上海某公司的DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。

1.2 数据整理

根据进入无效主诊断组病例的病案首页信息，查询主要诊断的详细内容并进行汇总。另请两位编码员根据病历内容重新选择主要诊断并编码，同时对无效主诊断的主要诊断选择错误或编码错误进行判断和原因汇总分析。

1.3 数据分析

根据编码员核对病例重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比和率对出现主要诊断错误的科室进行汇总分析。

2 研究结果

2.1 无效主诊断的一般情况

共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。无效主诊断的详细信息如表1所示。

表1 无效主诊断类型及数量构成比

从出现无效主诊断的临床科室分布来看，共有54个科室或病区出现无效主诊断，且无效主诊断主要集中在外科，其中出现最多的是普外科，占全院的29%，其次是妇产五官科。相对来看，中医肿瘤及综合科出现无效主诊断数量较少。结合各科室的病区数来看，普外科各病区平均出现约40个无效主诊断，妇产五官科各病区平均有29个无效主诊断，出现无效主诊断的频率较高。无效主诊断在临床科室分布的详细信息如表2所示。

表2 科室出现无效主诊断的数量及构成

2.2 科室出现的无效主诊断的类型和数量

科室出现无效主诊断的类型和数量来看，外科出现频率较多的是恶性肿瘤个人史及医疗操作后状态，约占外科无效主诊断总数的90%左右；妇产五官科出现较多的是附带妊娠及确认妊娠状态，超过总数的80%；内科出现频率较多的无效主诊断是其他医疗照顾和医疗操作后状态，约占总数的80%；中医肿瘤及综合科出现较多的无效主诊断是恶性肿瘤个人史及其他医疗照顾，约占总数的70%左右。各科室出现的无效主诊断类型及数量如表3所示。

表3 科室出现的无效主诊断类型及数量

2.3 无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果

结合编码员对主要诊断的重新分类编码，对比原无效主诊断类型，归纳出现无效主诊断的原因及错误类型。超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或其他医疗照顾；其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%；另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码；6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如表4所示。

表4 无效主诊断对应的主要诊断错误类型及数量构成

2.4 无效主诊断对应的主要诊断错误主要原因在科室的发生情况

结合编码员对无效主诊断病例重新进行的主要诊断选择及分类编码，对应发生错误的科室进行分类汇总。结果显示将肿瘤复查治疗诊断为术后状态或肿瘤的科室主要集中在普外科，发生该错误较多的其他科室主要是内科和中医肿瘤综合科；将术后其他疾病诊断为术后状态的科室主要是外科专科；将损伤或术后并发症诊断为损伤个人史或术后状态的主要是外科专科。主要诊断错误主要原因在科室的发生情况详细信息如表5所示。

3 讨论与分析

3.1 无效主诊断的诊断、编码类型、科室及解决对策

表5 主要诊断错误类型及其在科室的发生情况

每一个住院病人往往具有多个出院诊断,正确选择主要诊断是DRGs分组的关键,也是影响医疗付费的关键。如果选择原则不当的比例较高,则会严重影响统计数据的真实性和可比性[5]。如果费用较高的疾病选择了费用较低的主要诊断,则会出现实际费用超标，预付款远低于实际支出；如果费用较低的疾病选择了费用较高的主要诊断,则会出现该病的平均费用明显高于平均值,影响医院与同级、同水平医院的比较[6]。本次使用上海某公司的DRGs分组工具共分出1100个无效主诊断，从具体诊断和编码来看，无效主诊断组即是病人的某种治疗后状态或本应作为其他诊断的附加病因诊断作为主要诊断。结合无效主诊断的类型和产生科室来看，产生恶性肿瘤个人史和其他医疗照顾的诊断及编码错误的比例较大，其中普外科恶性肿瘤术后复查或随诊检查病人发生诊断错误较多；妇产科出现较多漏掉妊娠期并发症将附带妊娠状态作为主要诊断的错误；另有较多外科专科出现漏诊损伤或术后并发症的情况，将损伤个人史或术后状态作为主要诊断。由于无效主诊断组在整个DRGs分组中权重较低，如果进入无效主诊断组的病例较多，侧面反映出病人不具有收入院的指征或出院科室的主要诊断选择及编码存在问题，不仅不能体现出三级综合医院的诊疗水平，也不利于医院的各项评比和评审活动，因此病案管理人员在审核编码病历时要及时发现首页填写问题，并与临床医护人员进行沟通，总结经常出现的问题，反馈给临床医护人员，从而减少临床主要诊断缺陷的发生，提高病案数据质量。

3.2 出现无效主诊断错误的原因分析

产生无效主诊断的所有原因中，肿瘤复查治疗被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤的情况最为普遍，一方面显示出肿瘤病人情况的复杂性和多变性，临床科室尤其是外科和肿瘤科医护人员在给出出院诊断时难度较大；另一方面体现出编码人员的疾病分类和编码专业水平有待提高。此外还有较多术后其他疾病被医师漏诊或忽略，不仅不能真实体现出病人本次住院的原因或诊疗过程，还可能掩盖某些针对术后并发症进行的诊疗操作，不能真实体现本次诊疗过程的真实技术水平。经过对原始病历的查看分析发现，发生上述问题的主要是普外科中的胃肠痔瘘外科、甲状腺乳腺外科、肝胆胰外科及血液内科、心血管外科、肿瘤科等科室。妇产科较多妊娠期并发症由于入院时的某些症状作为疑似诊断，入院后经过相关的治疗后症状减轻或治愈，医师在书写出院诊断时往往忽略，从而将出院诊断写成孕周或附带妊娠状态，编码员若不能通读病历发现实际病情调整主要诊断，则可能导致该病例错误的进入无效主诊断组。病案首页及主要诊断是编码员的编码基础，临床科室是填写决定病案首页的直接责任人，编码员根据病案首页进行编码和数据上报，直接决定DRGs的分组情况。由于病案专业历来不受医院领导重视,目前国内很多医院是非病案专业甚至是非医学专业人员在从事疾病分类工作,没有经过系统的疾病分类学习和培训,不能很好地掌握疾病分类和编码的原则及方法,因此出现部分编码人员机械地依照病案首页中的诊断名称和顺序录入,同时由于编码工作量较大，过度依赖计算机内疾病分类字典库,缺乏责任心不能查看病案内容调整主要诊断,影响了主要诊断选择和编码的准确率[7-8]。

3.3 无效主诊断对策

3.3.1 加强对临床科室和编码员的主要诊断选择及疾病分类和编码培训 临床科室提交完整准确的病案首页，编码员才能根据主要诊断选择原则进行合理、准确的编码。随着DRGs预付费制度在全国范围内的快速开展，临床科室和编码员都需要快速更新原有的专业知识和疾病分类及编码技能。临床医师应在本次诊疗内容的基础上，给出全面、合理的出院诊断。面对临床科室不完善或不准确的诊断，编码人员在进行分类和编码时应通读病历进行汇总分析，确定主要诊断。编码人员对于临床知识把握不准时，应该及时与临床主管医师沟通，明确临床知识后，并做详细记录，组织编码人员学习，病案管理人员与医护人员共同努力，完善反馈交流机制[9]。

3.3.2 针对性的培训普外科、妇产科、肿瘤科临床医师和编码员的疾病分类和编码 针对平时出现主要诊断问题较多的科室医师和相应编码员，进行专项专题培训和考核。如因肿瘤或肿瘤术后多次住院的病例，应针对相关的临床科室和编码员进行肿瘤的初次诊断、手术治疗、术后放化疗或其他治疗等住院诊疗内容的不同而进行诊断和编码培训。妇产科的妊娠分娩产褥期的并发症的病例，应根据发病时期和入院原因共同作为决定出院诊断的参考依据。编码员在遵循编码原则的同时，也应加强责任心，结合首页内容通读病历，有理有据的进行主要诊断的准确选择和编码,同时使用PDCA循环改进病案首页主要诊断的选择和疾病分类的编码准确率[10-11]。

综合而言，主要诊断的选择和编码决定DRGs的分组结果，只有提高从临床医师到编码员之间的各环节质量，不断加强学习、交流和探讨，才能提高整体的主要诊断和编码水平，为医院做好DRGs及精细化管理工作的基础工作。

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[2] 王 玢.实施DRGs对医院病案首页质量管理的影响[J].继续医学教育,2017,31(2):85-87.

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