温静 李嘉丽 王玫超 莫英

【关键词】 肝衰竭;护理技术;体会

中图分类号：R473.5 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.030

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]，又称重型肝炎。在我国，引起肝衰竭的首要病因是嗜肝病毒感染（主要是HBV），其次是藥物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭四类，都属于终末期肝病范畴。肝衰竭病变复杂，可出现多种并发症，其中发生严重感染、肝性脑病脑水肿、肝肾综合征后病变难以逆转[2～3]，病死率高达60%～80%。肝衰竭临床救治和护理都是医学的难点，2013年1月至2018年10月我科收治了179例肝衰竭患者，现将护理体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例资料来源于2013年1月至2018年10月我科收治的179例肝衰竭患者，其中男性134例，女性45例，平均年龄（45.66±14.69）岁。急性肝衰竭25例，亚急性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭145例，慢性肝衰竭3例，诊断标准均符合2012年《肝衰竭诊治指南》。

1.2 护理措施

配合内科治疗和人工肝治疗技术，建立肝衰竭救治护理组，根据患者具体情况采取个体化护理措施，包括基础护理、病房环境管理、预防院内感染的护理和监控管理、营养干预、临床治疗操作护理、病情监护与病情观察、心理护理与有效沟通等。

1.2.1 临床基础护理

肝衰竭属于危重病，具有正常功能的肝细胞数量减少，患者生活不能自理，住院后需要绝对卧床休息以减少体能或热卡消耗，降低新陈代谢，减轻肝脏负担。临床基础护理级别需一级甚至特级护理，对患者进行基本生活护理。该举措由管床责任护士和轮值护士按护理级别要求连续24小时不间断实施。

1.2.2 病房环境管理

肝衰竭患者绝对卧床休息是治疗的重要措施之一，因为卧床休息有利于肝细胞修复及肝功能的恢复[4]。另外，由于肝衰竭时患者处于全身中毒状态，往往会因烦躁不安、情绪变化大等影响睡眠质量。因此要做好病房环境的管理，保持安静及温度、湿度、光度适宜的环境，这是保证患者休息质量的前提，可以直接影响患者的病情康复。该举措由管床责任护士和轮值护士负责管理。

1.2.3 预防院内感染的护理和监控管理

梧州地区处于我国南方，北回归线贯穿其中，亚热带气候，微生物容易繁殖，肝衰竭患者的免疫功能低下，极易发生感染。并发感染是影响肝衰竭患者临床转归的重要因素，也是肝衰竭患者致死的原因之一。因此对肝衰竭患者而言，预防院内感染是非常重要的工作。该举措由护士长或护理组长督查管理。

1.2.4 肝衰竭患者的营养干预

肝脏是机体营养物质代谢中心，对三大营养物质代谢起到非常重要的作用。肝衰竭时，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，而人体将会以葡萄糖作为主要能源，转化为利用脂肪、蛋白质为主要能源。肝功能衰竭患者往往伴有恶心、呕吐、腹胀及食欲减退等各种消化道症状，胃受容性舒张功能减退、胃瘫、肠蠕动能力减弱等均可导致其营养物质摄入及吸收困难，而三大营养物质代谢紊乱，继发感染以及炎性因子的释放可导致患者基础代谢率的改变，进一步导致营养失衡。肝衰竭患者普遍存在营养不良，不利于肝细胞的再生，若不进行营养干预，将增加并发症的发生概率及提高病死率。针对肝衰竭患者的营养不良的问题，由我科肝衰竭救治小组派专职营养师每天对肝衰竭患者进行营养评估、制订营养方案以及实施营养补给。

1.2.5 临床治疗操作护理

肝衰竭患者的临床治疗操作有静脉输液、静脉采血及人工肝治疗术等各种穿刺术，除要严格无菌操作外，对管道的维护，穿刺部位的护理也有严格要求。平时要求各岗位护士按相应的操作规程完成，难度大的由有经验的护士主持操作，保证各项治疗能够顺利进行。

1.2.6 病情监护与病情观察

肝衰竭患者病情危重，需要应用多参数监护仪监测患者的生命体征，并做好记录与报告。并发症的出现常提示病变在发展，对肝衰竭患者，尤其要注意观察并发感染、肝性脑病、肝肾综合征的症状体征。要求各班护士对肝衰竭患者密切观察，症状、体征微小的变化都要评估、记录及报告。

1.2.7 心理护理与有效沟通

肝衰竭患者精神情绪低落，缺乏战胜疾病的信心，作为护士要经常鼓励患者。肝衰竭救治费用高，而且有相当多的患者最终救治失败，人财两空的结局容易引发医患纠纷，因此与患者家属有效沟通也很重要。我们强调肝衰竭救治护理组成员要多与患者家属沟通，注意沟通技巧，多了解家属的思想动态，并让家属理解患者的治疗过程及预后。

1.2.8 临床转归判断标准

临床转归判断标准为：患者出院时肝功能指标复常或TBIL降到171 μmol/L之下并在出院后追踪90天病情仍继续好转为好转存活，患者在住院期间死亡或出院时TBIL无下降并在出院后追踪90天内死亡者则为恶化死亡。

2 结果

2.1 护理效果

肝衰竭救治护理组临床治疗操作成功率达到100%;患者及家属对营养干预的效果满意率达100%;患者及家属对我科肝衰竭救治护理组的临床基础护理工作满意率达96%（172/179）;医源性的院内感染发生率、护理相关的不良事件、医患纠纷发生率均为零。

2.2 临床转归

病情好转出院107例（59.78%）;病情持续恶化死亡72例（40.22%），其中包括病情恶化自动出院随访90天内死亡的患者。

3 讨论

导致肝衰竭的病因众多，常见有肝炎病毒感染、药物及肝毒性物质、细菌及寄生虫等病原体感染、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝损害是引起慢性或慢加急性肝衰竭的常见原因，对每一例肝衰竭患者的救治都是一项非常复杂的探索性工程。在非肝移植治疗情况下，临床治疗和护理都是为了防止各种并发症，使患者的肝细胞尽快再生，恢复肝脏功能。在护理上需要实行全方位的护理，包括基础护理、病房环境管理、预防院内感染的护理和监控管理、营养干预、临床治疗操作护理、病情监护与病情观察、心理护理与有效沟通等。肝衰竭患者免疫功能下降，容易并发感染，继发感染是肝衰竭患者最常见的致死性并发症[2]，谢冬英等[3]报告乙型肝炎ACLF患者继发感染的病死率高达74.5%。有研究[5]表明消化系统与呼吸系统是肝衰竭患者医院感染的主要发生部位，主要致病菌為真菌感染。此外，导致院内感染的环节非常多，包括输入的液体过期或容器破损被污染，配液、接液、有创的穿刺过程受到污染，口腔黏膜有溃疡或破损而未定期做口腔清洁，室间环境未定期消毒等等，都容易引起院内感染，从而延长患者的住院时间，增加患者治疗费用。因此对病房环境管理、预防院内感染的护理和监控管理都是非常重要的护理措施。肝衰竭患者食欲下降，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，普遍存在营养不良现象，不利于肝细胞的再生，若不进行营养干预，将增加并发症的发生概率及提高病死率。近年肝衰竭的营养支持治疗越来越受关注[6～7]。针对肝衰竭的营养问题，我们肝衰竭救治小组派专职营养师每天对肝衰竭患者进行营养评估、制订营养方案以及实施营养补给，收到了良好效果。观察患者的病情变化和评估病情进展有利于掌控临床护理局面，我们应用自创建的预测重型肝炎肝衰竭预后的简易模型PBI[PBI=100×0.28×PLT/（0.62×TBIL×0.72×INR）]进行评分[8]，PBI分值进行性下降意味着病情恶化，量化清晰，将评分预后情况告知患者家属，取得患者家属的理解，有利于避免医疗纠纷。肝衰竭要从多方面进行救治，医疗方案主要由医生制订，但绝大部分医疗方案的执行需由护士来实施，肝衰竭的临床护理项目较多，需要团队共同协作完成，团队内的团结协作也非常重要，由护士长兼任肝衰竭救治护理组组长，各项护理任务完成效率较高，保证了各护理措施执行落实，使患者得到有效的护理。

参 考 文 献

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型 肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南（2012年版）[J].中华肝脏病杂志，2013，21（3）：177-183.

[2] 张 野，聂青和.1892例肝衰竭患者并发症及死亡原因分析[J].实用肝脏病杂志，2014，17（2）：129-132.

[3] 谢冬英，邬喆斌.乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭继发感染的临床特点及其与疾病转归的关系[J].中华临床感染病杂志，2010，3（2）：73-75.

[4] Maurya I，Pawar M，Garg R，et al.Comparison of respiratory quotient and resting energy expenditure in two regimens of enteral feeding-continuous vs. intermittent in head-injured critically ill patients [J].Saudi J Anaesth，2011，5（2）： 195-201.

[5] 杨晓冬，李俊义，高斯媛，等.296 例肝衰竭患者医院感染病例分析[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（87）：17064.

[6] 李 璐，陈 煜.肝衰竭患者的营养评估及营养干预研究进展[J].中华肝脏病杂志，2017，25（7）：548-552.

[7] 宋芳娇，游绍莉，辛绍杰.终末期肝病营养代谢特点[J].实用肝脏病杂志，2017，20（5）：520-522.

[8] 梁柱石，周德玫，莫穆隆，等.应用血小板与胆红素、国际标准化比率的比值预测重型肝炎转归[J].肝脏，2013，18（5）：313-316.