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(陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038)

心肺复苏是每位医生的必备技能。医生进行高质量的心肺复苏时要承受争分夺秒抢救病人时的心理压力。适度的心理压力可增加应激响应和适应，提高危机处理的成功率；反之，则会因影响认知，甚至认知抑制造成抢救的失败[1-2]。

模拟培训是公认的提高心复苏的重要手段。然而，当前的培训只注重于技术能力的培训，对于非技术能力(培训时的心理压力等)的关注往往被“忽略”。研究表明非技术能力往往是制约培训质量提高的重要因素[1-3]。如果受训学员在培训期间的过大心理压力未被及时发现或纠正，在反复的培训后被强化成为不良的压力定式，则可能会影响其临床危急情况的处置。

目前未见关于缓解模拟培训过程中不良心理压力评估和疏导相关的教学研究。因此，本研究拟通过心理反馈式的模拟培训的教学方法，以提升住院医师的技术和非技术能力水平。

一、资料与方法

(一)研究对象。

选择156名住院医生在配备完善的模拟手术间进行心肺复苏的培训。培训导师由经验丰富的高级职称的医师进行现场培训和考核，心脏骤停的情景剧本的设计和生命体征的调控由具有丰富模拟培训教学经验的秘书设计和实施。本研究为单中心，对照研究。

(二)研究方法。

共设计低血容量、缺氧、酸中毒、高钾血症4个心脏骤停的剧本。学员随机抽取剧本情景，依据2015年的心肺复苏指南的流程进行培训和考核。培训秘书根据学员处理的正确与否调控“病人”的生命体征：处理正确，生命体征正常；处理错误，心跳停跳且不能恢复。

实施过程：将所有住院医生分为12队，按队随机分为传统培训组(T组，6队，共76人)和心理反馈组在(F组，6队，共80人)，每次一队约13人按批次进行模拟培训。培训前，对所有医生进行2小时的理论讲解，并在培训前进行测试。测试中一名学员作为主角可请多名非测试学员作为助手，在他的领导下进行心肺复苏的处理。两组医生在第一遍心肺复苏测试前进行紧张程度评分状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)，培训导师对整个测试过程的表现用详尽的考核评分表进行详细记录。测试完成后进行创伤后精神痛苦调查表(Peritraumatic Distress Inventory,PDI)，非技术能力评分和压力源调查[4]。T组学员依据测试评分表的详细记录只进行技术能力的纠正和困难气道处理的反复模拟培训；F组依据测试评分表的详细记录、紧张程度评分、PDI评分、非技术能力评分、压力源调查表，结合每个学员的心理状态，在心理学教授的帮助下进行点对点的技术纠正和心理压力疏解。主要从模拟培训的价值观、培训的动力与信心、培训场景的强化或淡化、自我保护意识和学员的个体差异等方面进行心理压力的疏导，在心理评估反馈信息和测试评分表的基础上对学员进行个体化模拟培训。第二天两组学员在紧张程度评估后，再次进行心肺复苏处理的测试，培训导师对整个考核过程的表现用详尽的考核评分表进行详细记录。完成测试后进行PDI和非技术能力评分。

(三)统计学方法。

应用SPSS 17.0分析，计量资料采用两样本均数t检验，分类变量以频率及百分比表示。检验水准α=0.05。

二、结 果

两组学员的年龄，男女比例以及接受过类似模拟培训的学员在本组人员的占比无统计学差异。首次测试时两组学员在STAI、PDI、测试分数和ANTS的差异无统计学意义。F组在心理评估反馈信息和测试评分表的基础上进行个体化模拟培训的学员的STAI、PDI、测试分数和非技术能力均得到明显的改善(见表1、表2)。压力源调查显示模拟培训学员的压力主要来源于非技术能力、模拟培训的价值观、培训的动力与信心、培训场景的强化或淡化等(见表3)。

表1 两组学员模拟培训期间心理状态及模拟表现的评分结果

注：与T组比较，*P<0.05

表2 两组学员非技术能力表现的评分结果

注：与T组比较，△P<0.01

表3 学员模拟培训压力源情况调查

三、讨 论

在我国医学模拟培训教育飞跃进步的同时，必须正视当前模拟培训在非技术能力培训的不足。

非技术能力是指在危急情况处理时高强度心理压力下的团队协作、管理与认知、交流与决策等能力。越来越多的研究证明这些非技术能力中的心理压力能潜在地影响培训质量[1-4]。而当前的模拟培训缺乏关于缓解或疏导培训心理压力的措施，主要通过多次培训提高流程的熟悉度来减轻心理压力。但是反复培训代替不了直接的心理干预。如果学员过强的心理压力在培训期间未被及时发现和纠正，反而得以强化形成了不良的压力定式，不仅会影响其今后的临床工作心理状态和危急情况的处置，甚至还会导致严重的医疗纠纷。

在模拟培训中，导师和学员之间进行的知识与技能的教与授应是互动反馈环路形式。导师同样也应对学员的心理状态形成反馈环路，及时了解和疏导学员的不良心理压力，对优化培训教程，提高培训质量非常重要。

教学实践和研究中发现学员的心理压力主要来自于以下几个方面：(1)对非技术能力培训的抵制：非技术能力偏向于抽象内在素质，而“看得见”的临床技术，且无具体的操作标准。(2)培训价值与现实的差异：学员反映“模拟培训的理论太过标准化，与现实工作中病人的处置差异较大，没有实施的条件”。(3)培训场景的抵制：模拟培训具有高度的场景、设备和心理保真[5]，“场景强化”的学员因惧怕“病人”不能救活而过度紧张和焦虑而产生强烈的抵制。(4)自信心不足：系统的模拟培训项目多、设计繁重、时间长、考核标准严，这会增加学员的培训压力，打击学员的自信心，导致学员将困难放大，降低培训效果。(5)自我保护意识：学员因担心表现不如人，在培训结束后权威受到挑战或同伴嘲笑，压力明显增大[6]。(6)个体差异：学员个体在能力、已有的培训经验、个性等方面的差异也会对培训的心理压力产生显著影响。

导师在充分认识学员在培训中的压力来源，对学员的培训心理进行及时有效的评估，进而针对性的反馈与心理疏导。精心设计的危机管理剧本[7]与学员之间的角色互换和录像资料的系统回顾等个体化培训教学，可以降低学员的培训心理压力，从而最终达到提升学员模拟培训的非技术与技术性技能的目的。

当然心理反馈模式的培训教学也存在如学员对评估表理解的差异，导师对评估表的解读和心理干预的专业素质的不足等问题，这需要培训导师具有较高的综合素质。