李 杰 兰巧玲 马士豪

河北工业大学经济管理学院 天津 300401

我国基本医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，并分别对应城镇职工、城镇非就业居民和农村居民。[1]医疗保险基金是医疗保险运行的物质基础，然而近年来以各种欺诈骗保手段套取国家医保基金的案例层出不穷。根据我国主要城市的报告，医疗保险欺诈所造成的损失约占国内医疗费用的7%～8%，高于发达国家的平均水平。[2]医疗保险欺诈是指个人或组织故意欺骗或歪曲事实以使本人或组织获得不法医疗保险资金的行为。[3]这种行为不仅对医疗保险基金安全构成了巨大威胁，还严重侵害了诚实投保人的合法权益，导致出现制度内的不公平，阻碍了我国社会医疗保险制度的有效运行。2016年，人社部明确指出“要适应信息化发展，大力挖掘和利用医保大数据，全面推广医保智能监控，强化医保经办机构能力建设，提升医保管理服务水平”，并相继印发关于社会保险欺诈犯罪管理办法的通知。[4]可见，医疗保险欺诈风险的智能监控已成为社会医疗保险的重要课题之一，它也是制定医疗保险反欺诈政策的重要依据。

国内外学者分别从不同视角展开对医保欺诈问题的研究，积累了大量颇具影响的理论成果。就国外研究而言，研究主体涉及医疗保险投保人、医疗服务提供者以及医疗保险承担者[5]，其中以医疗服务提供者为主。……