一旦发现肿瘤，如果能进行手术，第一时间便会选择手术治疗，这是全世界都遵循的共识。手术以后该化疗的化疗，该放疗的放疗，该吃中药的吃中药，在肿瘤治疗和康复的同时一定要重视营养支持，这也是肿瘤专家的共识。

大部分肿瘤患者手术只能做一次，化疗、放疗也只能按规定的疗程做，治疗以后机体需要修复和调理，提高患者的免疫力，预防肿瘤转移复发，中医当然可以“扶正固本”，但营养支持是肿瘤综合治疗不可或缺的基石。

癌症营养不良怎么治疗？是不是“能吃的时候尽量吃，不能吃饭了就‘挂点营养液”？这种理解是错误的。

2015年2月，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会专门推出了《营养不良的五阶梯治疗》。营养不良“五阶梯治疗”，实际上也是五种治疗手段或方法。营养治疗这五个阶梯既相对独立，又相互连续。一般情况下，应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行，但在临床营养工作实践中，还应该根据患者的具体情况进行个体化的营养治疗。

“指南”建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，就应该选择上一阶梯。

营养不良治疗要求“四达标”：≥70%（70%～90%）能量目标需求、满足100%蛋白质目标需求、满足90%液体目标需求及100%微量营养素目标需求。营养不良治疗的最高目标是调节异常代谢，改善免疫功能，控制疾病（如肿瘤），提高生活质量，延长生存时间。

第一阶梯：饮食+营养教育

简单地说，就是鼓励肿瘤患者均衡饮食，正常吃饭。这是所有营养不良患者首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施。轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。

医生要仔细分析营养不良的原因，了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗用药情况及其对饮食营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻、排便异常、治疗干扰及药物影响等，采取相应的对策。

在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加饮食频次，优化食物加工制作，改善就餐环境等。

第二阶梯：饮食+口服营养补充（ONS）

这是家居肿瘤患者最多的选择。

当“吃饭”不能满足機体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。即以经口摄入特殊医学用途（配方）食品，补充日常饮食的不足。目前市场上有多种口服营养补充制剂，包括典型的要素型和整蛋白型肠内营养制剂和特医食品，提供给患者普通饮食之外的能量和营养补充。研究证实，口服营养补充可以缩短住院时间、节约医疗费用、减少30天的再次入院风险。

第三阶梯：完全肠内营养（TEN）

特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。在饮食+口服营养补充不能满足目标需要量，或者一些完全不能饮食的条件下，如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，完全肠内营养是理想选择。

完全肠内营养实施多数需要管饲，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。在食管完全梗阻的条件下，优先选择胃、肠造瘘等。完全肠内营养的输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期性输注法更加适合临床应用，因为白天患者多数需要接受各种各样的检查及操作，不能够完全、长期卧床接受完全肠内营养。

肿瘤患者家庭内营养支持的实施，对于进一步改善肿瘤患者的生活质量、降低治疗费用，具有重要作用。

第四阶梯：部分肠内营养+部分肠外营养（PEN+PPN）

这是围手术期患者最现实的选择。

在完全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养+部分肠外营养，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中部分肠内营养+部分肠外营养是更现实的选择，特别是对肿瘤患者。因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的部分肠外营养或补充性肠外营养就显得特别重要。

对进展期肿瘤患者实施部分肠外营养，有助于减轻放化疗毒副作用，提高治疗耐受力，延长生存时间，提高生活质量。

第五阶梯：完全肠外营养（TPN）

所谓肠外营养，就是人们通俗讲的“静脉吊进去”。

在肠道完全不能使用的情况下，完全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。目前，从肠外营养的路径、管道、制剂、配方、实施及护理等都有较完备的理念、技术及产品。

完全肠外营养的临床适应证包括以下几点。

1.消化道功能丧失。

2.消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良。

3.需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时。

4.对于终末期患者有争议，可能是一个相对适应证，对部分患者有价值。

据统计，我国目前有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癌症等慢性病患者约3亿人。有专家认为，“未来，一定是通过营养来解决中国的慢病问题”。

我赞同这个观点！

（侍 茹 采访整理）

（孙建琴教授每周四下午在华东医院7号楼5楼有营养专家门诊）endprint