蒋 莎 ，姜俊竹 ，陈 璐，冯晓玲

（1．黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

多囊卵巢综合征（PCOS）以高雄激素血症和（或）高胰岛素血症，慢性低或无排卵和多囊卵巢为诊断标准，是临床常见妇科生殖内分泌疾病之一。据最新数据统计显示约15%的育龄期妇女受此疾病困扰[1]。中国PCOS发病率高达16.9%[2]，其中有研究称PCOS-IR流产者占PCOS流产者的16%[3]。IR、慢性低度炎症与高胰岛素血症、高雄四者形成PCOS病理生理的恶性循环，其中IR和高胰岛素血症与PCOS患者流产密切相关。pAkt和mTOR通过PI3K/AKT通路参与蛋白、葡萄糖等能量摄取、合成及代谢，调控胚胎细胞的增殖、分化和凋亡[4]，并可影响子宫内膜容受性，参与PCOS-IR先兆流产发生。本研究旨在通过观察补肾健脾法对血清pAkt、mTOR表达水平的影响，进一步探讨pAkt、mTOR致PCOS-IR患者先兆流产的可能机制，为 pAkt、mTOR做为PCOS-IR先兆流产患者潜在靶点治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年12月—2015年2月于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊及病房就诊的正常妊娠者和PCOS伴先兆流产症状者。其中实验组A组：PCOS-IR先兆流产者23例，B组：PCOS-NIR先兆流产者22例，空白组C组：正常妊娠患者24例。

1.2诊断标准、入组标准、排除标准及脱落标准 多囊卵巢综合征胰岛素抵抗西医诊断标准参照谢幸主编的《妇产科学》[5]（2013年版）和李秀钧主编的《代谢综合征胰岛素抵抗综合征》（2007版）[6]制定。妊娠先兆流产诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]、第八版《妇产科学》相关内容拟定。中医诊断标准采用郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》[8]及马宝璋主编的《中医妇科学》（2006年版）[9]制定。入组标准：符合上述中医、西医诊断标准者。中医证型为脾肾两虚型。主症腰骶酸痛，阴道少量流血，色淡红质稀，小腹坠痛，次症两膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，心悸气短。主症和次症具备一项或以上，结合舌脉，舌质淡舌苔白，脉沉细或细缓略滑者，可诊断。年龄要求20～45岁；妊娠周数为4～8周；签署同意书并服从治疗。排除标准：拥有其它病因致高雄激素血症者或自身拥有其它全身疾病致胰岛素抵抗者；无法配合治疗者，或不愿配合治疗者。脱落标准：不符合入组标准者；依从性差，不能规范服药患者；治疗过程中失访、要求退出治疗及拒绝治疗后采血者。

1.3治疗方法 实验组给予补肾健脾代表方助孕宁Ⅱ号煎药汤剂治疗。方药组成：黄芪50 g，白芍30 g，党参 20 g，山药 20 g，白术 20 g，菟丝子 20 g，续断 20 g，桑寄生 20 g，熟地黄 20 g，盐杜仲 20 g，阿胶15 g，炙甘草10 g。制成水煎剂（黑龙江中医药大学附属第一医院中药局煎制）。每日1剂水煎剂500 mL，早晚2次分服，疗程30 d。空白组未予治疗仅观察。

1.4观察指标及实验方法

1.4.1P、β-HCG 检测、FPG、FINS 水平和 HOMAIR指数计算 留取晨起空腹血样全血，使用孕酮、雌二醇、胰岛素和血糖试剂盒检测。HOMA-IR指数计算公式：空腹血糖（FPG）×空腹胰岛素（FINS）/22.5。试剂盒均来自北京城林生物技术有限公司。

1.4.2pAkt和mTOR检测 留取晨起空腹血样，离心后取上清，冻存于-80℃，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法进行统一检测。ELISA试剂盒来自北京城林生物技术有限公司。

1.4.3安全性检测 所有入组者在实验期间定期复查B超检测胚胎及胎儿的生长发育状况；定期行血、尿常规、肝肾功等安全性检测。采集晨起空腹血样进行全血检测。国产微量高速离离心机（TG16W），试剂盒均来自北京城林生物技术有限公司。

1.5统计学方法 所有数据采用软件SPSS 19.0版本进行分析计量资料数据处理运用均数±标准差（±s），多组间方差齐时应用单因素方差分析，不齐时应用非参数检验，计数资料处理采用卡方检验。当P＜0.05时具有统计学差异，P＜0.01时有显著差异。

2 结果

2.1病例脱落情况 治疗开始后，A组3例、B组2例患者发生自然流产，C组4例由于家庭个人因素退出研究。记录剩下60例入组人员的一般基本资料、相关检查结果、临床治疗情况、随访情况。

2.2一般资料分析 如表1所示：三组年龄、妊娠天数、BMI均属正态分布。年龄、妊娠天数资料无统计学差异（P＞0.05）。BMI指数，A组与B、C组相比，有显著差异 P＜0.01），B、C 组无显著差异（P＞0.05）。以上因素经统计学分析均具有可比性。见表1。

2.3血清检测结果

2.3.1孕酮、特异性人绒毛促性腺激素表达水平分析 血β-HCG化验结果区间较大、不呈正态分布，对其进行以10为底的对数转换后符合正态分布，再行参数检验。见表2。

表1 各组一般资料分析（±s）

表1 各组一般资料分析（±s）

注：实验组：A组为PCOS-IR先兆流产者；B组为PCOS-NIR先兆流产者。空白组：C组为健康妊娠妇女。同A组治疗前比较#P＜0.01。

组别 例数 年龄（岁） 妊娠天数（d） BMI A 组 20 30.80±3.488 41.80±7.648 26.49±3.153 B 组 20 30.30±4.497 41.15±6.302 23.58±2.545#C 组 20 28.80±4.396 41.70±6.814 22.22±2.216#

表2 各组孕酮、血β-HCG结果（±s）

表2 各组孕酮、血β-HCG结果（±s）

注：实验组：A组为PCOS-IR先兆流产者；B组为PCOS-NIR先兆流产者。空白组：C组为健康妊娠妇女。

组别 时间 例数 孕酮（±s，ng/mL）经对数转换后的血 β-HCG（±s）A组 治疗前 20 17.22±3.813 3.96±0.835治疗后 20 38.04±4.967 4.93±0.317 B组 治疗前 20 19.02±2.660 3.91±0.813治疗后 20 38.28±6.324 4.95±0.288 C组 30 d前 20 34.38±3.992 4.47±0.670 30 d 后 20 41.37±4.580 5.10±0.215

如表2所示：1）治疗前孕酮、血β-HCG水平：A、B组孕酮、血β-HCG比较无统计学意义（P＞0.05）；但A、B组分别与C组比较，差异具有显著性（P＜0.01）。2）治疗后孕酮、血 β-HCG 水平：A、B 组治疗后与C组（30 d后）两两比较无显著差异（P＞0.05）。

2.3.2FPG、FINS和HOMA-IR指数表达水平比较 见表3。

表 3 各组 FPG、FINS、HOMA-IR 结果（±s）

表 3 各组 FPG、FINS、HOMA-IR 结果（±s）

注：实验组：A组为PCOS-IR先兆流产者；B组为PCOS-NIR先兆流产者。空白组：C组为健康妊娠妇女。同A组治疗前比较，*P＜0.05；#P＜0.01；同 A 组治疗后比较，#P＜0.01；同 C 组治疗前比较，△P＜0.05。

组别 时间 例数 FPG（mmol/L）FINS（mIU/L） HOMA-IR A组 治疗前 20 6.17±0.880 18.18±5.867 5.09±2.080治疗后 20 5.48±0.523# 14.26±3.195* 3.50±0.902*B组 治疗前 20 5.62±0.713* 8.81±1.720#△ 2.21±0.575#治疗后 20 5.54±0.543 9.38±1.518# 2.32±0.488#C 组 30 d前 20 5.58±0.855* 8.27±1.985# 2.04±0.514#30 d 后 20 5.53±0.632 10.17±1.731#△ 2.49±0.447#△

如表3所示：1）治疗前FPG、FINS和HOMAIR指数水平：A组大于B、C组，FPG差异具有统计学意义（P＜0.05），HOMA-IR指数差异具有显著性（P＜0.01）；FINS水平：A组大于B组，B组大于 C组，差异均具有显著性（P＜0.01），其中FPG、FINS和HOMA-IR指数水平B组与C组无显著差异（P＞0.05）。2）治疗后FPG、FINS和HOMA-IR指数水平：其中FPG水平：A、B组与C组（30 d后）两两比较差异无统计学差异（P＞0.05）；FINS和HOMA-IR指数水平：A 组仍高于 B组、C组，有显著差异（P＜0.01）；B组与C组比较无统计学差异（P＞0.05），

2.3.3pAkt、mTOR表达水平分析 见表4。

表 4 各组 pAkt、mTOR 结果（±s）

表 4 各组 pAkt、mTOR 结果（±s）

注：实验组：A组为PCOS-IR先兆流产者；B组为PCOS-NIR先兆流产者。空白组：C组为健康妊娠妇女。

组别时间例数pAkt（ng/L）mTOR（ng/L）A组 治疗前 20 78.32±10.929 254.08±26.472治疗后 20 112.66±12.307 367.02±30.721 B组 治疗前 20 85.85±12.706 287.85±29.684治疗后 20 121.96±13.980 386.98±32.797 C组 30 d前 20 93.36±11.526 307.51±28.351 30 d 后 20 119.88±12.896 384.78±32.838

如表4所示，血清pAkt、mTOR经方差分析得：1）治疗前血清pAkt、mTOR水平：A组低于B组，B组低于 C 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2）治疗后血清pAkt、mTOR水平：治疗后A、B、C组两两相比无显著差异（P＞0.05）。A、B两组治疗后均明显高于治疗前。

2.3.4随访 截止2015年11月，A组有4例于妊娠晚期出现妊娠糖尿病，除2例于妊娠24周和妊娠25周流产外，其余18例均妊娠足月分娩，且新生儿状态良好。B组有1例妊娠16周出现流产。剩余患者维持妊娠至中晚期，且无并发症出现。

3 讨论

现代生殖内分泌学认为多囊卵巢综合征是一种影响患者生殖、代谢和心血管健康的内分泌疾病，其影响伴随患者整个生命周期[10]。PCOS-IR者妊娠早期易出现肥胖，先兆流产，妊娠期糖尿病等并发症，随着病情进展患者心血管风险、子痫前期和分娩危险增加。王蕴慧等[11]研究发现PCOS孕妇自然流产、妊娠期糖尿病、早产及巨大胎儿的发病率都显著升高。其中高胰岛素血症、高雄激素血症和黄体功能低下密切参与PCOS-IR患者先兆流产的发生过程[12]。PCOS患者IR的发生与胰岛素生理作用途径即PI3K/Akt/mTOR通路失常有关。其中pAkt、mTOR是 PI3K/Akt/mTOR通路相关因子,mTOR为pAkt下游信号因子。pAkt可直接激活PI3K/Akt通路，还可通过磷酸化TSC2激活mTOR通路。在PCOS-IR患者中PI3K/Akt/mTOR通路调控胰岛素和细胞代谢，参与PCOS-IR发病过程[13]，并参与调控子宫内膜细胞转化与滋养细胞增殖、凋亡，在胚胎发育中发挥重要作用[14-15]。动物研究表明，已孕小鼠子宫内膜pAkt、mTOR表达量明显高于未孕小鼠。其中pAkt在内膜间质细胞表达随妊娠天数增加而增加，并与蜕膜化程度呈正相关[16-17]，mTOR表达量从着床前期至着床窗口期逐渐增高[18]。而使用mTOR抑制剂雷帕霉素（RAPA）后，胚胎发育受到抑制[19]。这些研究提示pAkt、mTOR可能促进子宫内膜转化，增强子宫内膜容受性促进胚胎着床。

虽然pAkt、mTOR引起PCOS-IR患者先兆流产的机制还不明确，但目前认为PCOS-IR患者血清pAkt、mTOR通过PI3K/Akt/mTOR途径参与先兆流产的发生机制与以下几种因素有关：1）影响子宫内膜胚胎细胞的增殖、分化和凋亡：pAkt不仅可激活PI3K/Akt通路，还可通过TSC1/2启动mTOR通路，参与物质能量代谢，调控滋养细胞凋亡[20]。正常妊娠中pAkt、mTOR水平升高，为胚胎发育提供营养物质，并参与胚胎的器官形成和性别分化。本研究证实PCOS-IR先兆流产组pAkt、mTOR水平明显低于PCOS非IR先兆流产组及正常妊娠组，并认为PCOS-IR患者先兆流产的发生与pAkt、mTOR下降导致PI3K/Akt/mTOR信号通路的传导作用下降有关。同时，pAkt还可激活forkhead转录因子，促进细胞增殖的同时抑制Bad、caspase-9因子抑制细胞凋亡。2）干预子宫内膜转化及激素受体，影响子宫内膜容受性：pAkt、mTOR受雌孕激素水平调节。孕激素过低，pAkt减少。pAkt减少进而影响颗粒细胞形成黄体，黄体生成不足。PCOS患者子宫内膜呈现高雄激素、高胰岛素、无孕激素和低雌激素状态，激素受体表达异常，孕激素受体过多。pAkt、mTOR表达减少，影响子宫内膜蜕膜化和子宫内膜容受性，胚胎着床和植入受阻，流产发生[17]。整合素（αvβ3）[21]及其配体骨桥蛋白（OPN）是子宫内膜容受性的标志物。子宫内膜激素状态异常，整合素αvβ3表达过低或延迟，并影响到骨桥蛋白表达。内膜转化异常，子宫内膜容受性降低，胚胎的定位与黏附失常，流产发生[22]。此外，高雄激素血症致卵母细胞质量下降[23]，高胰岛素血症可下调pAkt和mTOR活性，抑制母胎界面免疫应，影响胚胎的着床、生长及发育。以上因素共同参与PCOS-IR患者先兆流产的发生。

PCOS-IR先兆流产者的治疗目前有药物、针刺和心理疏导。中医认为，PCOS的发生主要责之于肾、肝、脾，且临床所见中医证型总体以肾虚为多。而PCOS-IR先兆流产则与肾、脾关系密切。肾虚、脾虚是其主要病机。肾为先天之本，脾胃后天之本，脾、肾的亏虚致胎无所系、胎失所养。脾肾功能异常，最终导致胎动不安及相关症状出现，流产发生。所以本研究给予补肾健脾法代表方助孕宁Ⅱ号治疗脾肾两虚型胎动不安。其中桑寄生、续断、杜仲补益肝肾，止血安胎；熟地黄、菟丝子滋肾阴，补肾阳，补先天之本；白芍、山药、黄芪、党参健脾益气，益后天之本，疏肝调肝，止腹痛之症；阿胶、白术止血补血安胎。实验结果显示，补肾健脾法治疗后pAkt、mTOR水平较治疗前明显升高,HOME-IR指数明显下降，P、β-HCG水平显著升高且与正常妊娠者无显著差异。可见，补肾健脾法改善了PCOS-IR的胰岛素抵抗状态，对PCOS-IR先兆流产者能够达到保胎效果。本研究pAkt、mTOR因子可作为PCOS-IR流产患者治疗的新靶点。研究其通路确切机制，可促进研发靶向作用更强，临床疗效更好的中西药。

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