许露露，舒 健*，何国云，胡 艳，蔡 渝>

(1.西南医科大学附属医院放射科，四川 泸州 646000；2.凉山彝族自治州第二人民医院放射科，四川 凉山 615000)

我国恶性肿瘤发病率约占全球恶性肿瘤发病率的21.8%[1]。术前诊断有无淋巴结转移对选择腹盆部恶性肿瘤治疗方式及评估预后具有重要价值，但目前大多影像学检查方法诊断良恶性淋巴结均基于其形态学改变。超微超顺磁性氧化铁(ultrasmall superparamagnetic iron oxide， USPIO)是一种阴性对比剂，粒子直径多<30 nm[2]，可被良性淋巴结内的巨噬细胞吞噬，在T2WI和T2*WI上呈极低信号。转移淋巴结因巨噬细胞被恶性细胞破坏、吞噬USPIO较少而呈等或略低信号[3]。本研究采用Meta分析评价USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移的效能。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索数据库包括Pubmed、Embase、Cochrane Library、万方、维普及CNKI数据库，检索时间为1998年1月—2017年1月。英文检索词为“magnetic resonance imaging”、“MRI”、“ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide”、“USPIO”、“ferumoxtran-10”、“ferumoxytol”、“lymph nodes”；中文检索词为“磁共振”、“淋巴结”、“淋巴结转移”、“超小型超顺磁性氧化铁粒子”、“超微超顺磁性氧化铁粒子”及“超小氧化铁粒子”。对所有纳入文献的参考文献进行手工检索。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①研究类型为USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移的诊断性试验；②研究对象为初诊且未接受放化疗的患者；③可直接或间接提取四格表数据；④以病理学结果为金标准；⑤计数单位为淋巴结转移的病例数或淋巴结个数。排除标准：①动物实验；②综述类文献；③会议、文摘及评论类文献；④重复发表文献。

1.3 数据提取及质量评估 采用诊断性试验质量评价表(quality assessment for studies of diagnostic accuracy studies, QUADAS)评价文献质量及发生偏倚的可能性，对每个项目按照是(1分)、否(-1分)、不清楚(0分)进行评价。由2名影像医学与核医学专业研究生分别进行文献筛选和数据提取，有分歧时经协商达成一致。提取数据包括第一作者、发表年、样本量、淋巴结数目、注射剂量(Fe含量，单位为mg/kg)、场强、肿瘤类型、QUADAS评分、真阳性(true positive， TP)、假阳性(false positive， FP)、真阴性(true negative， TN)和假阴性(false negative， FN)。

1.4 统计学分析

1.4.1 异质性检验 采用Meta Disc 1.4软件进行异质性检验。采用计算敏感度对数与(1-特异度)对数的Spearman相关系数评价阈值效应，P>0.05为不存在阈值效应引起的异质性。采用CochranQ检验评价非阈值效应，P>0.05为无异质性，以固定效应模型合并结果；P≤0.05为存在异质性，以随机效应模型合并结果。I2<50%为异质性较低，50%≤I2<75%为异质性中度，I2≥75%为异质性较高。

1.4.2 合并结果 对敏感度、特异度、阳性似然比(positive likelihood ratio， PLR)、阴性似然比(negative likelihood ratio， NLR)、诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)及对应的95%置信区间(confidence interval， CI)进行汇总。对汇总后的敏感度及特异度行CochranQ检验，绘制综合ROC(summary ROC, SROC)，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)。对可能引起异质性的因素，包括肿瘤部位、淋巴结数目、QUADAS评分、不同场强进行回归分析及亚组分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4.3 敏感性分析 采用敏感性分析判断研究结果稳定性。改变效应模型后评价汇总敏感度与特异度：结果无明显改变说明纳入文献稳定性较好，反之则纳入文献稳定性较差。

1.4.4 发表偏倚 采用STATA 11.0软件的Deeks线性回归分析法评价发表性偏倚，如数据呈对称分布且P<0.05，提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及数据提取 初检获得相关文献889篇，根据纳入及排除标准，最终纳入20篇文献[4-23]，共1 211例患者，3 583个淋巴结。纳入文献基本特征及质量评价结果见表1。

2.2 统计结果

2.2.1 异质性检验 异质性检验的Spearman相关系数为0.06(P=0.81)，提示不存在阈值效应引起的异质性。对敏感度、特异度行χ2检验，对PLR、NLR及DOR行CochranQ检验，P均<0.05且50%

2.2.2 Meta分析 合并纳入文献相关效应量进行统计分析，获得USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移汇总敏感度为0.89[95%CI (0.86，0.91)]，特异度为0.96[95%CI (0.95，0.96)]，PLR为16.51[95%CI (11.71，21.38)]，NLR为0.15[95%CI (0.10，0.22)]，DOR为137.51[95%CI (75.89，228.78)]，SROC AUC为0.98。见图1、2。

2.2.3 回归分析及亚组分析 异质性检验发现各研究间存在一定异质性，Meta回归分析结果显示异质性可能来源于肿瘤部位(P=0.04，RDOR=0.25，表2)。亚组分析结果示，USPIO增强MRI诊断非盆腔肿瘤(腹腔肿瘤及外生殖器肿瘤)淋巴结转移的敏感度高于盆腔肿瘤(P=0.03)。USPIO增强MRI诊断腹腔肿瘤(包括胃癌、肾癌及胰腺导管腺癌)淋巴结转移的敏感度高于盆腔肿瘤(包括前列腺癌、膀胱癌、直肠癌及妇科肿瘤)，差异有统计学意义(P=0.04)，见表3。USPIO增强MRI对不同肿瘤淋巴结转移诊断效能的合并分析结果见表4。

表1 纳入文献基本特征

注：—：未提及

图1 USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移森林图 A.敏感度； B.特异度

2.2.4 敏感性分析 改变效应模型后，汇总敏感度、特异度无明显变化，表明Meta分析结果较稳定。

2.2.5 发表偏倚 Deeks线性回归分析结果显示P=0.05，表明Meta分析结果发表偏倚较小。

图2 USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移SROC曲线

变量回归系数P值RDOR淋巴结数-0．3930．400．68QUADAS评分-1．2690．210．28肿瘤部位-1．3830．040．25场强0．4310．610．65

3 讨论

Meta分析是汇总多项原始研究结果并合并相关效应量的过程，可综合、客观评价各项研究结果，得到大样本统计分析结果。本研究纳入20篇USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移的相关文献，评价其价值。

腹盆部恶性肿瘤有无淋巴结转移直接影响手术方式选择及预后。临床对中高度淋巴结转移风险前列腺癌患者，在行根治性前列腺切除术前，常规行双侧盆腔淋巴结清扫。本研究中，USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移的敏感度为0.89、特异度为0.96，高于Klerkx等[24]采用钆对比剂增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移的结果，后者的敏感度和特异度分别为0.43～0.79和0.87～0.92。

表3 USPIO增强MRI对腹盆腔肿瘤淋巴结转移诊断效能的亚组分析结果

表4 USPIO增强MRI对不同类型肿瘤淋巴结转移诊断效能的合并分析结果

Meta分析结果显示本研究存在一定异质性，回归分析结果显示研究间异质性可能来源于肿瘤部位；亚组分析示肿瘤部位对诊断结果有所影响，USPIO增强MRI对非盆腔肿瘤(腹腔肿瘤和外生殖器肿瘤)的诊断敏感度高于盆腔肿瘤，对腹腔肿瘤的诊断敏感度高于盆腔肿瘤。因涉及外生殖器肿瘤的文献仅2篇，本研究未对其进行亚组分析。

本研究中基于1.5T MR设备的文献较多，且纳入文献时间跨度较大，MR技术、序列、参数不同，可能会导致偏差；纳入文献均为英文文献，存在一定发表偏倚。目前USPIO增强MRI诊断淋巴结转移的检查方案为注射USPIO后24 h和36 h分别进行扫描[25]，检查时间较长，在一定程度上限制了其临床应用。

综上所述，USPIO增强MRI诊断腹盆部恶性肿瘤淋巴结转移具有较高敏感度和特异度，可弥补基于形态学的常规影像学检查方法的不足，提高MRI的诊断效能。USPIO还可作为药物载体及示踪剂用于分子影像学研究，有望推进精准医疗的发展[26]。

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《磁共振成像临床应用入门(第2版)》已出版

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