李烽，张贵军，孙勤学，董海波

恶性梗阻性黄疸是由于恶性肿瘤直接浸润或压迫胆管导致胆汁排出障碍而引起胆道扩张及黄疸症状，在临床中较为常见。目前彩色多普勒超声（彩超）引导经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）成为治疗恶性梗阻性黄疽的常用方法，可以有效缓解黄疸症状，控制胆道感染，改善肝功能。临床上通常在数字减影血管造影（DSA）或彩超引导下进行。单纯在DSA下进行PTCD操作有一定盲目性，一次穿刺成功率低，操作并发症较多。单纯彩超引导PTCD由于超声显示的局限性，很难了解胆道全貌，影响穿刺后引流管的放置[1-4]。如果将这两种引导方法结合起来可优势互补，使手术更加安全、简便，成功率高且并发症少。本研究旨在探讨DSA联合彩超引导PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年 1月至2016年12月在宁波市医疗中心李惠利医院经DSA联合彩超引导PTCD治疗的恶性梗阻性黄疸患者62例。其中男50例，女12例；年龄45～87岁，平均（70.44±10.48）岁。均经实验室及影像检查联合诊断为恶性梗阻性黄疸。其中肝门部胆管癌35例，胰腺癌伴肝门部淋巴结转移15例，原发性肝癌5例，转移性肝癌2例，胆囊癌伴肝门部转移5例。临床症状主要有皮肤巩膜黄染、尿色加深、皮肤瘙痒、大便灰白或呈陶土色等。所有患者术前生化常规检查显示均有不同程度的肝酶及胆红素升高。彩超显示肝内胆管扩张内径为0.5～1.6 cm。

1.2 方法 采用Prosound 5彩色超声诊断仪，腹部凸型探头，频率2.5～4.0MHz；Philips数字减影造影机，直径0.889 cm泥鳅导丝，4F造影导管，8F猪尾巴引流管，18G穿刺针。

术前常规检查患者血常规、生化常规及凝血功能，并行碘过敏试验及彩超检查，排除相关手术禁忌证，了解肝内胆管扩张情况，并签署手术知情同意书。患者术前禁食4 h，必要时术前30 min应用镇静剂。先取平卧位、左前斜位或左侧卧位卧于DSA台，应用常规彩超先观察肝内胆管扩张情况，选择扩张明显的2～4级肝内扩张胆管为穿刺靶胆管，用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察胆管周围血管情况，尽量避开血管。并在透视下观察穿刺水平，应避开肋膈角，避免造成气胸。常规消毒铺巾，超声探头表面涂布耦合剂后用无菌塑料套包裹。2%利多卡因在穿刺点局部浸润麻醉，用刀片在穿刺点处做约5mm切口。以左手持超声探头，右手持穿刺针按预先选好的穿刺路线穿刺靶胆管，超声下可见全程穿刺路径直至靶胆管内，拔出针芯，观察有无胆汁流出；若未见胆汁流出，用5 ml注射器缓慢回抽（勿抽吸过多胆汁，以免扩张的胆管变细或闭合影响置管），确定有胆汁抽出后在DSA引导下将泥鳅导丝送入胆管，并经导丝引入4F造影导管后注入对比剂行胆管造影，明确梗阻部位及左右肝管是否交通。根据造影情况调节好导丝位置，撤出造影导管，再经导丝引入8F猪尾巴外引流管，再次确定引流管位置良好，胆汁引流通畅，固定引流管并外接引流袋，记录每天胆汁引流量。

1.3 观察指标 记录术中DSA射线曝光时间，观察术后并发症情况，记录术前及外引流术后3 d总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）指标情况。

1.4 统计方法 采用GraphPad Prism5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组62例患者共行66次PTCD术，DSA 射线曝光时间13～130 s，平均（58.96±36.67）s。所有患者全部一次性穿刺置管成功（100%），其中58例患者左右肝管相互交通，通过穿刺肝右叶胆管置管8例（12.90%），穿刺肝左叶胆管置管50例（80.65%），外引流管头端置于左右肝管汇合处。4例（6.45%）因左右肝管不交通故分别穿刺双侧肝内胆管行双管引流，引流管分别固定在残留扩张的左、右肝管内。2例（3.23%）通过穿刺肝右叶胆管置管的患者术后胆汁内混有血液，经观察24h后出血消失，所有患者均未出现胆汁性腹膜炎、胆道感染及休克等严重并发症。胆道外引流术后3 d复查TBIL、DBIL、ALT及AST，均较术前显著下降（均＜ 0.05），见表 1。

3 讨论

对于恶性梗阻性黄疸患者，PTCD可以有效减轻黄疸，控制胆道感染，延长患者生存时间，提高生存质量。既往PTCD多在X线引导下盲目穿刺，一次性穿刺成功率较低，且曝光时间较长，术后并发症的发生率高[2-4]。自Holm等[5]在超声引导下完成第1例PTCD以来，目前超声引导下行PTCD治疗梗阻性黄疸已被广泛应用[1]。超声引导下不仅能实时监视穿刺的全过程，还可以辨别胆管和血管，提高穿刺的一次成功率，减少术后并发症。但超声引导不能实时观察导丝及引流管在胆管内的全过程，影响外引流管位置的准确放置。DSA的优势在于术中能直观显示导丝及导管的位置，结合胆道造影可以确保引流管置入最佳位置[6-7]。DSA联合超声可将两者优势互补，明显提高操作成功率，减少术后并发症[4,8-12]。本研究一次穿刺置管成功率达 100%，术后胆道出血发生率3.23%，且24 h后出血自行消失，无其他严重并发症发生。术后并发症发生率明显低于单纯X线或超声引导PTCD术[13]。

表1 行PTCD前后血清生化指标比较

肝内胆管内径越宽，穿刺成功率越高。目前认为行 PTCD要求肝内胆管的内径须＞0.4cm，且要有一定的长度[14]。有学者认为如果肝内胆管内径＜0.4 cm或扩张部分的胆管长度＜2cm，可能不宜行PTCD治疗[15]。对照研究表明肝内胆管内径在0.5 cm以上患者穿刺置管成功率显著高于内径0.5cm以下的患者，肝内胆管内径＜0.4cm时穿刺成功率较低[14-17]。如果穿刺及置管引流失败，就会增加胆汁性腹膜炎和胆道感染的风险。李立锋等[18]研究显示肝内胆管扩张内径≥0.6 cm时，一次性穿刺成功率达100%。本组患者术前彩超显示肝内胆管内径0.5～1.6 cm，所有患者全部一次穿刺及置管成功，术后无胆汁性腹膜炎和胆道感染发生。笔者建议肝内胆管内径应≥0.5 cm，以提高一次性穿刺及置管成功率。

PTCD穿刺首选左肝内胆管还是右肝内胆管，目前尚无明确标准。有研究显示无论从左肝或右肝内胆管穿刺，两者置管效果无显著差异[15]。但目前多数研究认为首选穿刺左肝内胆管[14，16]，笔者也认为穿刺左肝内胆管要优于右肝内胆管，应首选穿刺左肝内胆管。因为：（1）肝左叶比肝右叶薄且小，其肝内胆管分支临近体表且与体表平行；（2）胆管位置相对固定，受呼吸运动的影响相对较小；（3）肝左叶穿刺点一般位于剑突下，超声引导穿刺全过程中不易受到肋骨声影的影响。本研究80.65%的患者选择穿刺肝左叶肝内胆管，如仅右肝内胆管扩张明显，则应选择距体表相对较近的胆管进行穿刺，如果肝右叶及肝左叶内胆管均扩张且不交通，则应分别穿刺肝左、右叶胆管置管。

在 PTCD操作中可引起如胆道出血、胆道感染、胆汁漏、胆汁性腹膜炎、气胸及血胸等并发症，并发症发生率可达26%[19-20]。胆管出血是较为常见的并发症，与肝动脉损伤有关。Choi等[21]认为左肝内胆管穿刺引流是肝动脉损伤的唯一风险因子；但本组两例胆管出血均发生在穿刺右肝内胆管置管引流术后，可能与穿刺路径较长，离胆总管距离较近更易损伤到血管有关。因此，穿刺时应选择最短路径，尽可能避开血管以减少胆道出血的发生。

综上所述，DSA联合彩超引导PTCD治疗恶性胆道梗阻安全有效，并发症少，可以减少射线曝光时间和手术时间，值得临床推广。

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