封伟 王楠 耿进友 孙园园

[摘要]目的：美学区种植同期行引导骨再生（Guided Bone Regeneration，GBR）技术，探讨埋入式与穿龈式两种愈合方式对种植体周围组织的影响。方法：选择2011年6月-2015年6月上颌前牙种植体周骨缺损行GBR技术的种植修复患者42例，其中埋入式25例，穿龈式17例，测量两组种植义齿邻牙探诊出血（BOP）、牙周探诊深度（ PPD） 、附着水平（CAL）与种植体边缘骨吸收量。结果：种植术后24个月，埋入式与穿龈式BOP阳性百分比为5.0% 与8.8%，PPD为（2.6±0.6）mm与 （2.4±0.6）mm，CAL为（2.6±0.9）mm与（2.6±1.0）mm，种植体边缘骨吸收量（0.51±0.65）mm与（0.58±0.67）mm，均无统计学差异。结论：在熟练掌握骨增量技术的前提下，埋入式与穿龈式两种愈合方式对种植体周围组织的影响无差异，几乎可以获得相同的临床效果。

[关键词]埋入式；穿龈式；引导骨再生；美学区；种植体

[中图分类号]R782.12 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0071-04

Effect of Different Healing Ways on Tissue around the Implants in Aesthetic Zone with Guided Bone Regeneration

FENG Wei，WANG Nan，GENG Jin-you，SUN Yuan-yuan

（Department of Stomatology，Affiliated Hospital of Jining Medical University， Jining 272000，Shandong，China）

Abstract： Objective To explore the influence of submerged and transmucosal healing on tissue around the implants in aesthetic zone with guided bone regeneration（GBR）. Methods From June 2011 to June 2015，42 patients with bone defect in maxilla anterior region were followed up，25 patients received implans with submerged surgical technique and 17 with transmucosal surgical technique. The clinical parameters including bleeding on probing（BOP），pocket probing depth（PPD），clinical attachment level（CAL） at teech adjacent to implant and peri-implant marginal bone resorption after restoration were recorded. Results There was no statistically difference between the submerged and transmucosal group for BOP （BOP + sites： 5.0% vs. 8.8%），PPD [（2.6±0.6）mm vs. （2.4±0.6）mm] and CAL [（2.6±0.9）mm vs （2.6±1.0）mm] at the 24 months follow-up visit. The differences of peri-implant marginal bone resorption were not significant，which was（0.51±0.65）mm in the submerged and （0.58±0.67）mm in the transmucosal. Conclusion The submerged and transmucosal healing can achieve similar outcome，when the implant is placed in aesthetic zone with GBR bone augmentation operation.

Key words： submerged healing； transmucosal healing； guided bone regeneration； aesthetic zone； implant

伴隨着种植技术的不断成熟，无论骨质量良好的种植位点，还是同期或分阶段进行组织增量的种植位点，获得长期稳定的骨结合已经成为现实。因此，目前种植体成功的概念不仅包括成功的获得长期稳定的骨结合，还必须包括稳定的美学效果。美学区临床上定义为微笑时暴露的牙及周围组织结构区域，基于这一定义，美学区包括所有暴露的位点，包括切牙和尖牙，甚至前磨牙。但是，在讨论美学种植时，通常以上颌前牙为例[1]。上颌前牙美学区由于自身生理解剖特点，临床中往往出现局限性骨缺损，因此是应用引导骨再生技术最频繁的位置。随着人们对于美学修复要求的提高，前牙区种植是目前关注的热点，然而国内外关于愈合方式对美学区的影响报道较少。本文就GBR技术中，埋入式与穿龈式两种愈合方式对种植体周围组织的影响进行评价分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例来源：选择2011年6月-2015年6月来济宁医学院附属医院口腔种植科在上颌前牙骨缺损行GBR技术的42例种植修复患者，其中埋入式25例，穿龈式17例，均完成氧化锆全瓷单冠修复。GBR技术中植骨材料的应用情况见表1。

纳入标准：①口腔卫生良好，牙周组织健康，无牙龈出血和牙槽骨吸收；②患者能按时复诊；③病例均为功能负载2年以上。排除标准：①种植区有炎症病变；②患者有糖尿病、骨质疏松症等系统性疾病；③有严重夜磨牙症状者。

1.2 种植设备和材料：口腔种植机（W&H;，奥地利），Straumann（Straumann，瑞士）、Bio-oss骨充填材料（Geistlich，瑞士），Bio-gide生物膜（Geistlich，瑞士），氧化锆（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），瓷粉（VITA，德国），硅橡胶印模材料（3M公司，德国）。SIDEXIS图像分析软件（Sirona，德国）。

1.3 方法

1.3.1 评价标准：所有纳入研究的患者软组织测量以种植术前（种植即刻）的测量结果作为基准值，术后6个月、12个月、24个月时在种植牙复查时进行复测，测量缺牙区两侧邻牙颊舌侧位点，分别为近舌、近颊、远舌、远颊共四个位点。所有患者手术均由手术操作较强的同一医生完成，相关数据采集由指定医生接诊并记录。

1.3.2 探诊出血：根据探诊后有无出血，记为探查出血阳性或阴性。

1.3.3 探诊深度：是指龈缘至袋底的距离，用压力控制塑料探针，以 0.2N（约20g）的力量探测。

1.3.4 附着水平：是指龈沟底或牙周袋底至釉牙骨质界的距离，是牙周探诊最主要的评价指标。用压力控制塑料探针沿着牙齿长轴进行测量。

1.3.5 测量种植体边缘骨吸收量：利用SIDEXIS图像分析测量软件对每一张X线牙片进行评估测量，以种植体植入时相对于牙槽嵴顶的位置作为基准值，测量术后6个月、12个月与24个月的骨量变化情况。通过种植体长度排除X线片的放大率，分别测量X线片近中和远中骨吸收量，取其均值[2]。

1.4 统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件，所得数据以 x?±s表示，对两组各项统计数据采用独立样本t检验进行统计分析。

2 结果

2.1 探诊出血：两组探诊出血BOP+位点比较见表2，可以发现在检测时间点，埋入式与穿龈式探诊出血百分比均较低，且在24个月的研究期间，没有发生显著变化。

2.2 探诊深度：见图1，显示种植即刻，埋入式与穿龈式PPD分别为（2.3±0.5）mm和（2.2±0.5）mm，24个月时分别为（2.6±0.6）mm和（2.4±0.6）mm，统計学比较无显著性差异。

2.3 附着水平：见图2，显示种植即刻，埋入式与穿龈式CAL分别为（2.5±0.9）mm和（2.6±1.0）mm，24个月时分别为（2.6±0.9）mm和（2.6±1.0）mm，统计学比较，无显著性差异。

2.4 边缘骨吸收量：所有病例边缘骨吸收量平均值6个月与12个月分别是0.30mm与0.49mm，从12个月到24个月骨吸收量变化较小，说明骨质非常稳定。对比两组牙槽嵴变化情况发现，两组之间各时间点比较，未见显著性差异，其中在24个月时，埋入式与穿龈式的骨吸收量分别为（0.51±0.65）mm和（0.58±0.67）mm。见图4，13牙GBR技术同期穿龈式愈合，24个月后复查可见种植体周围及邻牙软组织健康稳定，骨组织未见明显骨吸收。

3 讨论

引导骨再生技术是在骨缺损处，利用生物屏障膜维持手术建立的空间，保障骨组织的良好形成，该技术得到大量文献及临床应用研究的证实，为解决种植区骨量不足提供了一个可靠的技术保障，成为牙种植中最基本的骨增量技术[3]。前牙区对美学种植要求较高，同时是GBR技术应用最多的区域[4]。随着骨增量技术的广泛应用，本研究旨在证实在GBR技术中，穿龈式种植能否获得与埋入式相同的临床效果。因此，该区域两组愈合方式应用的评价研究有更直接的意义。

传统的种植学理论要求，种植体植入牙槽骨需要3～6个月骨整合愈合期，然后才能行种植体二期手术，接入愈合基台，诱导软组织袖口形成[5]。提倡传统的封闭愈合期，主要目的是防止种植体在骨愈合期承受负荷而产生微动，对骨整合的形成造成不良影响，防止感染发生[6]。然而，Brunski等[7]指出，在骨愈合期，如果种植体的微动不超过100μm，骨整合界面仍可形成。Schroeder等[8]提出了穿龈式种植治疗的理念，即一次完成种植体植入手术以及基台连接，简化了外科操作，缩短了治疗时间。目前，已有不少研究报道证明种植体穿龈式愈合的可行性[9-10]。Torkzaban等[10]研究认为，埋入式与穿龈式愈合都可获得良好的骨整合，种植体负重后1年，种植体周骨吸收量并无统计学差异。但对于在种植骨增量技术中能否应用穿龈式愈合尚有争论。Kohal等[11]首先通过动物实验证实，在应用骨增量技术的同时采用穿龈式愈合的可行性。

最近，国外专家有相关临床研究报道，本文就前牙区局限性骨缺损病例，比较行GBR技术中两种愈合方式对临床效果的影响，包括邻牙软组织情况与种植体边缘骨吸收量。邻牙软组织在GBR技术中会受到不同程度的组织损伤与再愈合过程，因此邻牙软组织相关参数的分析对于评估美学区种植临床效果及风险预防具有重要临床指导意义。研究发现，埋入式与穿龈式探诊出血百分比均较低，并且在观察期内没有发生显著变化。这与H?mmerle等[12]的临床研究结果相似。两组的PPD与CAL在24个月的观察期内统计学分析均无显著差异，且数据显示软组织比较稳定，表明采用埋入式与穿龈式对美学区软组织影响没有区别，可以获得相同的临床效果。Cordaro等[13]通过多中心随机对照试验研究发现穿龈式与埋入式种植2年跟踪未见任何软组织参数情况显著变化，并且获得患者的极高满意度。

种植体边缘骨吸收是影响种植体长期稳定性和成功率的主要因素。Albrektsson等[14]通过研究提出种植治疗成功的标准，包含种植体负重第1年骨吸收值<1.5mm，随后年均吸收值<0.2mm。Weber 等[15]对穿龈式种植体5年临床研究发现，种植体周围骨吸收在修复后第1年为 0.59mm，随后年均骨吸收量为0.05mm，种植成功率高达99.1%。本研究中，24个月时埋入式与穿龈式的骨吸收量分别为（0.51±0.65）mm和（0.58±0.67）mm，无统计学差异，这与Sanz等[16]的研究结果一致。Sanz等临床随机对照试验发现，埋入式和穿龈式愈合3年负重后种植体周围骨吸收量无显著性变化。

综上，在应用GBR技术的同时，穿龈式与埋入式可以获得相同的种植成功与临床效果，但需要对患者谨慎的术前评估及手术操作的熟练把控。由于该研究目前观察期较短，样本量有限，尚须进一步随访观察及更大样本量的纳入研究。

[参考文献]

[1]Stefanini M，Felice P，Mazzotti C，et al.Transmucosal implant placement with submarginal connective tissue graft in area of shallow buccal bone dehiscence： A three-year follow-up case series[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2016，36（5）：621-630.

[2]Ting M，Tenaglia MS，Jones GH，et al.Surgical and patient factors affecting marginal bone levels around dental implants： a comprehensive overview of systematic reviews[J].Implant Dent，2017，26（2）：303-315.

[3]王峻.引导骨再生膜技术在种植义齿美学修复中的临床分析[J].中国美容医学，2018，27（5）：77-80.

[4]Lorenz J，Lerner H，Sader RA，et al.Investigation of peri-implant tissue conditions and peri-implant tissue stability in implants placed with simultaneous augmentation procedure： a 3-year retrospective follow-up analysis of a newly developed bone level implant system[J].Int J Implant Dent，2017，3（1）：41.

[5]潘夏薇，赖颖真，陈江.种植体穿龈部分氮化钛纳米涂层对牙龈成纤维细胞粘附和增殖的影响[J].口腔医学研究，2017，2（33）：154-157.

[6]赵平，史俊.种植体埋入式愈合与非埋入式愈合的临床疗效比较[J].上海口腔医学，2010，19（6）：594-597.

[7]Brunski JB. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface[J]. Clin Mater，1992，10（3）：153-201.

[8]Schroeder A，Pohler O，Sutter F.Tissue reaction to an implant of a titanium hollow cylinder with a titanium surface spray layer[J].SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd，1976，86（7）：713-727.

[9]Troiano G，Lo RL，Canullo L，et al.Early and late implant failure of submerged versus non-submerged implant healing： a systematic review， meta-analysis and trial sequential analysis[J].J Clin Periodontol，2018，45（5）：613-623.

[10]Torkzaban P，Arabi SR，Roshanaei G，et al.A comparative study of clinical parameters in submerged and non submerged implants[J].J Clin Diagn Res，2015，9（3）：26-29.

[11]Kohal RJ，Trejo PM，Wirsching C，et al.Comparison of bioabsorbable and bioinert membranes for guided bone regeneration around non-submerged implants. An experimental study in the mongrel dog[J].Clin Oral Implants Res，1999，10（3）： 226-237.

[12]H?mmerle CH，Jung RE，Sanz M，et al.Submerged and transmucosal healing yield the same clinical outcomes with two-piece implants in the anterior maxilla and mandible： interim 1-year results of a randomized，controlled clinical trial[J].Clin Oral Implants Res，2012，23（2）：211-219.

[13]CordaroL，TorselloF，ChenS，et al.Implant-supported single tooth restoration in the aesthetic zone： transmucosal and submerged healing provide similar outcome when simultaneous bone augmentation is needed[J].Clin Oral Implants Res，2013，24（10）：1130-1136.

[14]Albrektsson T，Zarb G，Worthington P，et al.The long-term efficacy of currently used dental implants： a review and proposed criteria of success [J].Int J Oral Maxillofac Implants，1986，1（1）：11-25.

[15]Weber HP，Crohin CC，Fiorellini JP.A 5-year prospective clinical and radiographic study of non-submerged dental implants[J].Clin Oral Implants Res，2000，11（2）：144-153.

[16]Sanz M，Ivanoff CJ，Weingart D，et al.Clinical and radiologic outcomes after submerged and transmucosal implant placement with two-piece implants in the anterior maxilla and mandible：3-year results of a randomized controlled clinical trial[J].Clin Implant Dent Relat Res，2015，17（2）：234-246.

[收稿日期]2018-08-07 [修回日期]2018-09-29

編辑/李阳利