何宏岩

[摘 要]随着我国社会保障体系和医疗卫生事业的发展，医院应收账款的构成和成因发生了一定改变。新的形势下，医院的应收账款管理是非常重要的，要严加控制这个薄弱环节，降低坏账的比率，保证医院资金的正常运转，有效防范财务风险。

[关键词]医院；应收账款；财务管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.04.222

随着我国社会保障体系和卫生事业的发展，加上信息技术的快速提高，大数据逐步应用，医院应收账款出现新的情况。2017年“两会”期间，李克强总理表态在2017年年底争取实现符合转诊条件的医保对象异地就医住院费用直接结算。从目前来年，很多地方已经实现联网结算，这就给医院财务提供了新的课题，作为医院财务部门应收账款的管理任务又艰巨了。文章对新形势下医院应收账款的成因及管理进行探讨。

1 医院应收账款形成的原因

（1）医疗保障体系形成的应收医疗款。随着我国社会保障体系和医疗卫生事业的发展，形成职工医保、城镇居民医保、农村合作医疗、社会低保等医疗对象。这些医疗对象就医时分别由医疗保险管理部门、农村合作医疗管理部门、民政部门等委托医院管理，先看病后付款形成应收医疗款。过去医院应收账款主要是病人逃费，随着医保广覆盖，逃费病人越来越少，逃费形成的应收账款在医院应收账款所占比例越来越小，而医疗保障形成的应收医疗款占医院应收账款已在50%以上，现在可以异地结算，那么比例会越来越高。

（2）医院市场博弈时形成的应收医疗款。对于地区龙头医院而言，医院市场博弈时形成的应收医疗款可能相对占比不高，但对众多的二级医院，可能存在不小比例。主要是以下几个方面：与当地有关单位签约体检，抢占体检市场，往往也是先体检后付款；自己与下级医院合作，对下级医院完成不了的检查项目，下级医院住院患者可以到本院完成，以后结算形成應收账款；与有关企业签订施工或生产现场保运营医疗服务工作形成应收医疗服务款等。

（3）承担社会责任引起的应收账款。医院在我国是公益部门，救死扶伤是优良传统，也承担大量社会责任，因此形成应收账款。主要这几种情况：一种情况是各地政府在维稳中、处理突发事件时，往往要求当地医院不惜一切抢救病人，发生了医疗费用，有时甚至是巨额医疗费用，迟迟难以结算；另一种情况是公安等有关部门送来打架斗殴、吸毒、流浪等社会问题人员，大多不务正业没有经济来源，本身是社会负担，发生医疗费用往往难以及时结算；另一种情况是社会对医疗误解，总以为医院有钱，有些低素质患者有意坑蒙医院，比如：曾经有一个家庭将老年痴呆的老人丢弃在南京鼓楼医院集团安庆石化医院达半年之久，费用结算异常艰难，等等情况不一而足。

（4）单位担保形成的应收款项。有一部分患者就医时，有单位和有关部门担保而形成应收医疗款。这主要是两种情况：一种是交通事故往往是交警和保险公司主动与医院联系，出具担保函，随后支付医疗款；还有一种是工伤事件，往往是企业或有关单位在事件发生后联系医院出具担保函发生应收医疗费。

（5）医院内部情况形成的应收医疗款。医院内部由于管理和技术因素也会产生应收医疗款。主要是以下几个方面：一是医疗责任事故、医疗技术事故和患者对医疗误解而产生的医疗纠纷，往往出现拒交或缓交医疗费用，甚至还提出医疗赔偿或对簿公堂现象，形成一定的应收医疗费；二是医院职工对自己亲属就诊经过一定批准手续进行担保，而产生医疗应收款；三是内部管理问题产生的，主要是押金不足、催款不及时，出现病人欠费离开医院情况，虽然在社会保障体系逐步完善的形势下减少很多发生，但病人转院时容易发生。

主要是以上几种原因，但仍有其他特殊情况发生。

2 加强应收账款管理的必要性

（1）过去医院诊疗患者是交钱看病，发生应收款项相对不多，随着医保等介入后，患者看病发生转移支付情况越来越多，医院需从第三方（如医保）取得医疗费用回收，这样产生资金回笼时间差产生应收款项。医院尽管成为转移支付第三方的债权人，但转移支付第三方往往用各种条件约束医院，大量占用医院资金，缓付甚至拒付医疗费用，且这些应收账款发生坏账的可能越来越大，影响医院的资金流动性。

（2）由于社会保障体系逐步完善、人民生活逐步改善，同时社会向老年社会迈进，人民群众对健康需求加大，而医疗保险机构等转移支付第三方资金相对额度有限，应收账款发生坏账比例往往也在加大。医院计价原则是权责发生制，医院账面收入不等于现金流入，根据收入确认原则：未来资源不能流入的情况不能确认收入，那么存在拒付的应收账款明显虚增了收入，在一定程度上夸大了医院经营成果，增加医院运营风险。

（3）医院应收账款存在增长的趋势，占用了医院运营需要流动资金，但医院在购买药品、卫生材料等物资时也是强势一方，往往也产生不能及时付款情况，形成应付账款的增加，这样资产负债率相应发生变化，影响医院偿债能力。

（4）医院应收账款产生会带来两种可能，一种是在未来某个时间段医院能回笼医疗费用；另一种是发生坏账损失。一般而言，医保等社会保障体系产生的应收账款，在其支付范围内的费用能够回笼，经过考核明确拒付的费用产生坏账损失，承担社会责任而产生的医院应收账款大多是坏账损失。根据会计制度，医院在结算期内要根据应收账款余额百分比提取坏账准备，很难真实反映坏账产生情况，影响医院的收支结余。

由于存在上述情况，加强应收账款管理减少坏账发生非常必要。

3 如何加强应收账款的管理

（1）应收账款事前管理：第一，建立收费相关管理制度，加强内控措施。医院应该出台《医院欠费管理制度》《医疗业务担保管理制度》等。首先从制度上为应收账款管理作好保障；第二，提升HIS系统，利用信息化管理应收账款。医院HIS系统现在发展很快，有PACS、CIS、LIS、HMIS等系统，有力地支持医院收费管理。可以在HIS系统设置预警线，以便及时提醒临床催缴；第三，把好应收账款发生关。病人住院发生费用医护收费人员要协调一致。在循证医学、单病种付费逐步开展的情况下，一般患者可以告知住院发生费用额度，方便患者知情。收治住院时，出入院处针对医保、农保、非参保对象等住院病人，预设额度缴足预交金。没有预交金的，做好相应担保工作，低保病人及时做好登记工作，在入院环节做好预防欠费发生。endprint

（2）应收账款事中管理：第一，配合医疗反腐活动开展，加强医院法制宣传、职工道德教育。坚持以病人为中心思想，定期举行处方点评、病历检查工作，督促医生对病人实施合理用药、合理检查、合理治疗。医院医保管理部门针对医保、农保病人住院，定期抽查，并用人均药费、人均检查费、人均治疗费这些指标来考核医生，督促医生在医保、农保药品目录范围内用药，降低人均住院费，减少应收账款发生可能与发生额度；第二，作好“一日清单”制度，病区配备电子触摸屏，让病人及其家属方便查询费用，使病人心里清楚。同时作好医患沟通，了解病人基本情况，对于那些百般挑剔、有可能产生医疗纠纷的病人及时报告医务管理部门，更加严格地规范医疗行为，防止纠纷发生；对于确实经济困难无偿还能力的病人，应向财务部门申报，说明欠费原因，由医院按有关规定处理；对于医疗事故发生的病人，一方面积极治疗，另一方面向财务、医务、法律部门申报，说明情况，由医院按规定处理；第三，财务人员和医保管理人员利用HIS系统随时监控收费发生情况，因为手术费用和大型检查费用有集中发生现象，对病人手术前和大型设备检查前的住院押金是否足额重点监控；第四，发生患者中途转院时，一定要及时结算在本院发生账目，防止逃费。通过绿色通道在急诊科处理后转往临床科室的意外伤害患者一定要派人护送，不仅防止医疗风险，也防止病人在转往临床科室途中逃跑，因为意外伤害的病人大多不属于医保范围。

（3）应收账款事后管理。第一，加强医院文化建设，建设和谐医患关系。这就需要努力提升服务水平，要让病人高高兴兴结账回家。医院管理部门对临床发生逃费产生应收账款坏账，进行必要考核，加强临床责任心，减少坏账发生；第二，向医疗保险管理部门、农村合作医疗管理部门、民政部门及时报送有关账单和报表，做好参保对象发生的费用结算工作。对费用发生多沟通尽量减少拒付。督促发生体检单位、业务协作单位、企业保运营单位等按协议付款，保证资金回笼；第三，对风险较大、评估难以收回的医疗应收款，如死亡患者、医疗纠纷患者、违法乱纪患者等，结账后会同医疗有关部门，与公安部门保持联系，然后及时评估收回可能，按规定流程进行处理；第四，建立應收账款清收小组，落实各个部门责任。医保、农保等保障部门，由医保管理部门负责催收；合作单位、提供运营服务单位、承担社会责任等由客服中心催收；医疗担保产生的应收账款由财务部门催收等。医院应据此考核各个部门完成情况，进行适当奖惩；第五，对于确认无法收回的款项，按流程申报损失。抢救流浪、无主的患者发生的费用，向当地政府、民政部门、社会福利救助机构申请补助。对于确实困难的患者，医院还可以减免患者医疗费用、发起捐款等来维持其基本医疗服务。

（4）加强应收账款财务管理。第一，建立应收账款台账，列出应收账款单位、个人。同时强化应收账款的核算，进行账龄分析和应收账款性质分析，确定坏账准备提取比例。已经确定不能收回的医疗欠费应按报批手续确认坏账损失，不必通过坏账准备，若结算期尚未批准的，全额计提坏账准备；第二，规定医院定期财务分析报告中必须有应收账款专门分析，方便医院领导掌握这方面信息，进行统筹安排。对于应收账款额度超过一定范围不能收回的款项（如重大医疗事故发生的应收账款），还要进行集体决策。对于确定不能收回的坏账损失，按规定报批手续处理；第三，由于技术因素，加上现在异地结算，医院应收账款与对方应付账款不尽一致，因此加强核对非常重要。本地的应收账款应经常主动上门核对，外地的不能上门的情况，必须做到向债务人函证，对核对与函证有差异的，一定要查明原因，及时处理。

总之，随着我国社会保障体系和医疗卫生事业的蓬勃发展，医院应收账款会不断出现新情况、新局面。加强医院应收账款管理、有效防范医院资金风险必将成为各家医院资产管理的重要举措。

参考文献：

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