黄汉扬 黄静吟 肖力 万德炎

（广东省汕尾逸挥基金医院普外科 汕尾516600）

化疗是临床治疗乳腺癌的重要手段之一，由于化疗所需时间常达3～6个月之久，患者常需留置导管，而置管期间患者易发生血管炎等不良反应，严重影响患者带管舒适度[1]。经外周静脉穿刺行中心静脉置管术（PICC）和超声引导下植入式静脉输液港（IVAP）是临床上应用较广泛的深静脉导管留置方式。本研究旨在探讨IVAP应用于乳腺癌化疗患者的可行性与安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月～2018年6月于我院接受化疗的80例乳腺癌患者的病例资料作回顾性分析。纳入标准：（1）病理等各项检查符合乳腺癌的诊断，处于 N1～N3期[2]；（2）均需行深静脉置管化疗；（3）患者知情同意，且研究经医学伦理委员会批准。排除标准：（1）合并严重并发症等晚期患者；（2）无法正常交流者；（3）口服抗凝药物、穿刺部位感染、合并凝血功能障碍等禁忌证者。80例患者按治疗方法不同分为A、B两组。所有患者均为女性，A组38例，平均年龄（42.76±4.28）岁，癌变位置左侧22例、右侧15例、双侧1例，癌症分期1期11例、2期18例、3期9例；B组42例，平均年龄（43.24±4.35）岁，癌变位置左侧25例、右侧15例、双侧2例，癌症分期1期13例、2期17例、3期12例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 A组行PICC。患者平卧，外展穿刺上肢与躯体垂直，在超声引导下，由具有执业资格的护士或医师于肘上部贵要静脉或头静脉穿刺，测量穿刺点至胸锁关节，向下达第3肋间长度为导管置入长度。常规消毒铺巾、上止血带，用1%利多卡因局麻后穿刺，回血后匀速置入导管（美国巴德三向瓣膜式中心静脉导管），拔出导丝，后以肝素钠封管，连接可来福接头，固定导管，覆盖穿刺点。而后用X线检查导管头端位置，局部加压2 h，穿刺上肢1 d内不可过度活动。B组行IVAP。术前超声定位，患者仰卧，局麻成功后，由医师常规首选右颈内静脉（有禁忌证时选左颈内静脉）进行穿刺，经导丝指引和超声确认，将导管（美国巴德三向瓣膜式）置入颈内静脉，将其末端插到右心房与上腔静脉的交界处，将锁骨下皮下组织钝性分离后，形成皮下隧道和囊袋，将导管和静脉输液港（美国巴德植入式输液港，6F或7F型号）港体相连，在锁骨下窝安装并固定注射座。术后用X线检查导管走形和头部位置，确保其末端在第5～7前肋，并检查导管是否扭曲或有气胸。

1.3 观察指标与评定标准 比较两组置管成功率、单次置管成功率、导管留置时间、导管维护用时、带管舒适度和不良反应（包括感染、静脉炎、血肿和静脉血栓等）发生情况。带管舒适度[3]：发放调查问卷并以Kamofsky标准进行评分，90分以上为A级，60～90分为B级，60分以下为C级，分数越高说明舒适度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管成功率和单次置管成功率比较 A、B两组置管成功率和单次置管成功率均较高，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组置管成功率和单次置管成功率比较[例（%）]

2.2 两组导管留置时间和维护用时比较 B组导管留置时间长于A组，导管维护用时短于A组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组导管留置时间和维护用时比较（±s）

表2 两组导管留置时间和维护用时比较（±s）

组别 n 导管留置时间4个月以内（例） 4～6个月（例） 超过6个月（例）导管维护用时（min）B组A组42 38 16 23 25 15 1 0 11.22±2.37 15.28±3.75

2.3 两组带管舒适度对比 B组带管舒适度优于A 组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组带管舒适度比较（例）

2.4 两组不良反应发生情况比较 B组不良反应发生率低于A组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

PICC是临床上应用较广泛的静脉通道之一，具有良好的可操作性。IVAP是一种可以实现长期反复治疗的闭合静脉输液系统，能够完全植入患者体内，有效减少因反复穿刺引起的疼痛和不良反应。两种技术虽然已在临床上普遍应用，但也均存在一定的优劣性。

本研究结果显示，A、B两组置管成功率和单次置管成功率均较高，说明PICC和IVAP两种技术目前在临床上均已较成熟，尤其是IVAP技术借助超声引导作为辅助，操作性较强，置管成功率较高。其主要原因一方面是行外周静脉穿刺行程较远且静脉变异性较大，增加了穿刺难度，而颈内静脉的位置比较固定，且其在体表的标志也较容易找到，降低了穿刺难度，有利于提高单次置管成功率；另一方面是因为IVAP是在超声引导下实施，能够有效避免盲视下操作引起的穿刺风险，降低了手术难度[4]。同时研究显示，B组导管留置时间长于A组，导管维护用时短于A组。由于乳腺癌患者化疗周期较长，约每3周1次，共约6～8个周期，导管一般均于化疗结束时取出，故需留置时间较长。PICC实施时由于导管暴露，为降低感染等风险，需每周到医院常规维护导管，包括皮肤消毒、更换敷料、导管冲洗等，一旦出现不良反应则需拔除导管，而且因维护操作较繁琐，导致导管维护时间也较长。而IVAP技术输液港能够完全植入体内，减少与外界暴露的机会，因此导管可留置较长时间，可每月回医院维护一次，且操作简便，导管维护时间较短[5]。

在带管舒适度和不良反应方面，因导管材质均经过严格检查审核，因此发生感染等不良反应的原因主要与导管配戴和维护有关。PICC置管因维护较频繁，增加了维护工作量，同时也增加了与外界暴露的机会和时间，尤其是在出汗或洗澡后，导管维护不及时，加之穿刺点常位于肘关节附近，常因拖拽等原因导致导管脱落，增加感染风险；皮疹的发生可能与消毒液对皮肤的反复刺激和敷料贴膜长期与皮肤接触有关，尤其是炎热季节敷料不易透气，更易增加皮疹发生几率；由于PICC置管的路径较长，且外周静脉的管径较小，增加了静脉炎和静脉血栓的形成几率[6]。以上不良反应的发生均会增加拔管几率，增大维护难度，患者带管舒适度也随之下降。而IVAP置管因导管完全植入皮下，与外界暴露机会和时间较少，能有效减少感染等不良反应发生几率，对患者洗澡、穿衣等日常活动影响较小，因此患者带管舒适度也较高[7]。该结果与卢晓婷等[8]研究结果一致。综上所述，与外周静脉穿刺行中心静脉置管术相比，超声引导下植入式静脉输液港置入导管留置时间较长，导管维护用时较短，能提高患者带管舒适度，不良反应较少。