徐国芬 陈媛 吴春平 王福利 温海峰 余路明

（南昌大学第四附属医院 江西南昌330003）

难治性青光眼是青光眼疾病中病情最复杂、治疗效果最差的一种，包括新生血管性青光眼、曾经滤过手术失败的青光眼、外伤性青光眼以及药物不能控制的原发性开角型青光眼等，严重影响患者的视功能，容易导致患者失明[1]。难治性青光眼的治疗一直是临床工作中的棘手问题，传统的滤过手术如小梁切除术，常因滤过通道瘢痕化，阻塞滤过通道，术后眼压再次升高，手术成功率不超过52%[2～4]。近年来，各类房水引流器的应用，为难治性青光眼的治疗提供了新的方向。房水引流器治疗难治性青光眼，借助导管引流装置形成永久通道，具有手术创伤小、治愈率高的优点，现已在临床中广泛应用[5]。自2013年起我院眼科采用Ex-PRESS引流钉植入术治疗难治性青光眼共16例16眼，疗效显著。现报道如下：

1 资料和方法

1 一般资料 回顾性分析2013年12月～2018年1月在我院就诊的，经视力、眼压、房角镜、眼底、视野及OCT等检查确诊为难治性青光的16例患者（16眼）的临床资料。其中新生血管性青光眼4眼，小梁切除术失败后的青光眼2眼，原发性开角型青光眼2眼，外伤性青光眼8眼；男14例14眼，女2例 2眼；年龄 44～89 岁，平均（66.6±13.5）岁；术前最佳矫正视力为无光感～0.3（其中无光感8例，光感3例，手动2例），视力0.1～0.3有3例；术前眼压24.0～59.1 mm Hg，平均（42.7±11.0）mm Hg。所有患者均给予3种以上降眼压药物治疗，眼压仍控制不理想，且视功能进一步损伤，均具备手术适应证。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 术前3 d给予患者左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素滴眼液滴术眼，每2小时一次。术前持续给予降眼压药物治疗，将眼压维持为20～30 mm Hg，若术眼眼压＞30 mm Hg，则术前1 h予甘露醇注射液125 ml静脉滴注。

1.2.2 手术方法 患者取平卧位，常规消毒铺巾，给予2%利多卡因注射液3 ml球后麻醉；撑开睑器，做上直肌牵引，1:00点方位以穹窿为基底做球结膜瓣，分离结膜及筋膜；于1:00点方位作3 mm×4 mm的矩形板层巩膜瓣，厚约1/2巩膜厚度；分离巩膜瓣越过角巩缘直达透明角膜蓝灰区域，将浸泡氟尿嘧啶注射液原液中的小棉片放置于巩膜瓣下4 min后，去除棉片，大量生理盐水彻底冲洗；25 G穿刺刀在蓝灰线处平行于虹膜面做隧道切口，于此植入Ex-PRESS青光眼引流钉，引流器为预装式（规格型号：Verdion-p50，美国爱尔康公司生产）；缝合巩膜瓣，在角膜缘外打结，作为可调节缝线；检查滤过泡形态、前房深度及结膜瓣密闭情况；术毕，涂妥布霉素地塞米松眼膏，并包扎。

1.3 观察指标 对16例患者进行了术后随访观察，时间为6个月，中途无失访者。观察患者眼压、最佳矫正视力，裂隙灯检查术后反应、前房深度、滤过泡情况及并发症。眼压完全控制：未使用抗青光眼药，眼压值7～21 mm Hg；眼压部分控制：未使用抗青光眼药，眼压值低于术前，高于21 mm Hg；控制失败：眼压等于或高于术前。视力提高：术后视力高于术前；视力无变化：术前和术后相同；视力下降：术后视力低于术前。

1.4 统计学分析 数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后眼压比较 与术前相比，患者行Ex-PRESS引流钉植入术后眼压均较治疗前明显降低，术后1个月、3个月、6个月的眼压与术前相比较，差异具有统计学意义（P值＜0.05）。15眼在未使用任何降眼压药物的情况下眼压控制在正常的范围内；1眼术后1个月内眼压值仍高，为40～50 mm Hg，在给予局部降眼压药物外，多次给予调整缝线、前房穿刺放液及滤过泡按摩处理等治疗，眼压逐步趋于正常。术前16眼都有不同程度的眼红、眼胀、眼痛或头痛的症状，术后上述症状逐渐消失。

表1 手术前后眼压比较（mm Hg，±s）

表1 手术前后眼压比较（mm Hg，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05。

时间 n 眼压 t值 P值术前 16术后1个月 16术后3个月 16术后6个月 16 42.7±11.0 17.4±10.6*15.5±12.6*11.6±5.4*--5.937 5.720 7.736 0.000 0.000 0.000

2.2 手术前后视力比较 术后1个月4眼视力提高，12眼无明显变化。我们认为难治性青光眼眼压反复、不易控制，长期处于高值状态，容易造成视神经不可逆性损伤，这是术后视力提高不明显的一个原因。另外，此类疾病病情复杂，如创伤继发性青光眼可能合并眼部其他部位的损伤，眼压降至正常，但视力仍未能好转。新生血管性青光眼常合并眼底病变，如视神经缺血、视网膜出血、玻璃体出血、黄斑水肿等，均导致术后视力提高不理想。所以，在难治性青光眼的治疗中，将降眼压作为主要目标，旨在治疗患者眼部症状，缓解疼痛。

2.3 并发症 术后4眼出现浅前房，考虑为滤过功能过强导致的暂时性浅前房，给予散瞳，适当加压包扎，前房逐渐加深至正常。2眼出现前房出血，1眼为新生血管性青光眼，虹膜面大量新生血管，由于眼压降低，导致新生血管破裂、出血；另1眼为外伤性青光眼，因其虹膜面亦存在新生血管，术后嘱患者取半卧位，促进前房积血吸收。3眼早期前房内纤维素性渗出，给予局部抗炎药物后渗出吸收，未导致虹膜前后粘连等。7眼早期出现不同程度的角膜雾样水肿、角膜内皮皱褶。所有术眼均未出现前房消失、角膜内皮损伤、虹膜损伤、晶状体损伤、感染性眼内炎、视网膜脉络膜脱离、爆发性脉络膜大出血及引流钉嵌顿、脱出、暴露、移位等严重并发症。

3 讨论

青光眼是眼科常见疾病，治疗以促进房水引流的滤过性手术为主，传统方法常采用小梁切除术。小梁切除术是在角巩缘建立新的房水引流通道，手术成功率约75%[6]。但难治性青光眼用传统手术效果差，术后滤过通道随着组织增生、纤维化、瘢痕化而重新堵塞，术后眼压会逐渐反弹[7]，因而常需要联合睫状体光凝或者冷冻术等破坏性治疗，但仅限于无光感，且无复明可能的患者。

青光眼房水引流装置植入术为目前临床上推荐的一种治疗难治性青光眼的有效方法，该术式较大程度上避免了由于滤过通道瘢痕化而引起的手术失败。Ex-PRESS医用微型不锈钢引流器于1998年研发，经FDA批准于2002年开始用于青光眼手术治疗。研究显示Ex-PRESS引流钉植入术具有良好的降压效果，相比小梁切除术有明显的优势。Ex-PRESS引流钉制作材料是与人工心脏瓣膜相同的不锈钢材料，与人体的生物相容性好，使局部组织缺氧量及增殖因子的生成减少，在活体仅引起轻微的细胞免疫反应，减轻局部炎症反应，使术后滤过泡充血减少从而抑制瘢痕的形成[8～9]。引流器插入前房内的开口处有2个小孔参与房水引流，相当于上了“双重保险”，房水顺着微小的引流管缓慢流出，滤过时候过于畅通的发生率也大为降低。当术后有虹膜、凝血块及纤维素渗出物堵塞引流口时，副引流孔可以起到一定的引流作用来维持眼压[10]，并且该引流器具有一致的内径尺寸，液流可控制，不会出现突然的眼压下降[11]。在眼压的控制上我们发现，术后1、3、6个月患者眼压都能保持稳定，控制在正常的范围内。该术式操作简单、微创，手术耗时短，无需切除小梁及虹膜组织，故术中、术后出血量少，且虹膜的保留降低了玻璃体脱出、继发性白内障的发生率。临床上另一种常用的治疗难治性青光眼的引流装置有Ahmed青光眼阀，同样可以取得较好的疗效[12～14]，但Ex-PRESS青光眼引流钉治疗难治性青光眼，相对于Ahmed青光眼阀治疗，暴露的结膜少，房水引流量相对易控制。

Ex-PRESS引流钉植入术后的并发症也应引起我们的重视。该术式开展的早期阶段，将引流钉植入角膜缘，常见的并发症有眼压过低、浅前房、前房消失、脉络膜脱离及结膜坏死等[15～17]。随着该术式的不断改进，Iverson等[18]将引流器植入巩膜下，避免了结膜损伤，减少了并发症。我们的研究发现，植入术后的早期易出现眼压偏低、浅前房现象，考虑可能与术中影响睫状体功能导致房水分泌量减少或引流通道周围房水一过性渗漏有关，后期随着睫状体功能的恢复，眼压有所提高，逐渐趋于正常。同时，虹膜表面存在新生血管的患者，易发生前房出血，但出血会渐渐吸收。Ex-PRESS引流钉植入术易损伤角膜内皮，引起角膜失代偿，或者虹膜嵌顿等，所以在选择该手术时必须有严格的适应证，如闭角型青光眼等类似房角窄的患者则为禁忌。因窄房角没有足够的空间，术中会损伤角膜内皮、虹膜或晶状体。综上所述，Ex-PRESS引流器植入术治疗难治性青光眼手术创伤小、术后效果好、并发症少，是一种较为安全有效的手术方法。但鉴于观察时限短，对于手术的远期效果和并发症发生情况还有赖于更加长期及大样本的进一步研究。