孙芳玲

江苏省南京市栖霞区医院妇产科，江苏南京 210046

围绝经期主要包括绝经前期（闭经前2～5年）、绝经期（持续闭经第1年）及绝经后期（月经停止至卵巢内分泌功能完全消失）这3个阶段[1]。妇女在围绝经期及绝经后期由于激素水平发生变化易出现一系列症状，围绝经期异常出血是由于卵巢衰竭，无排卵，性激素分泌失调所导致。患者多表现为月经周期长短不规律，出血量多少不定及经期长短不一，临床称为“三不规”[2]，若不及时治疗可由于出血时间过长导致贫血、休克、感染等。临床治疗以迅速止血、预防出血过多、过频，纠正贫血，抑制子宫内膜增生过长并诱导绝经，预防癌变为原则[3]。目前多选用激素类药物或行诊刮手术治疗，但由于手术创伤较大且术后各类并发症发生概率较高，不利于患者恢复；激素类药物长期服用副作用较大且患者依从性较低。曼月乐环是基于子宫内膜水平的局部高剂量孕酮，具有明显抑制子宫内膜生长，改善内分泌环境，止血并缩短出血时间的作用。本研究为探讨达芙通与曼月乐治疗围绝经期异常出血的临床疗效与意义，特选取该院妇科2014年3月—2017年5月82例该病患者临床资料进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择该院妇科围绝经期异常出血患者82例作为研究对象。该研究获得医院伦理委员会批准，且所有患者及其家属均在自愿情况下签署知情同意书。年龄40～55 岁，平均（47.5±7.6）岁。 所有患者均符合《妇产科学》第八版中关于围绝经期异常出血的的诊断标准[4]；表现为不同程度的月经周期紊乱、经期长短不一，出血量时多时少且无子宫、附件器质性改变；病例诊刮结果示子宫内膜简单型增生过长。随机将82例患者分为观察组与对照组。观察组41例患者年龄41～55岁，平均（47.8±7.3）岁。对照组41例患者年龄40～55岁，平均（47.5±7.5）岁。所有患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者于月经第14天口服达芙通（H2017 0221，Abbott Healthcare Products B.V.规格：10 mg/片）10 mg，1 片/次，2 次/天，共治疗 10 d。 观察组于月经结束后第3～7天放置曼月乐环（左炔诺孕酮片宫内节育系统，Bayer Oy，20141107）。放置先与患者与家属详细讲解曼月乐环治疗的积极作用，治疗后的注意事项及可能发生的不良反应。取仰卧位打开双腿并常规撑开阴道暴露子宫颈后，操作由专门医务人员严格遵照操作指南要求进行放置，放置前宫深约6.5～9.0 cm，平均（7.7±1.3）cm。放置后使用B超确定环位放置正常，确认放置满意后于距宫颈口2 cm处剪断尾丝[5]。

1.3 疗效观察

比较患者应用不同方式治疗后子宫内膜厚度变化、疾病治疗总有效率激素水平变化情况。 子宫内膜厚度测量：上环当月及停止用药后的第一个月，经期结束后3～5 d行盆腔彩超进行检查，测定子宫内膜厚度。疾病治疗总有效率评定标准：①治疗后随访6个月内未发生异常阴道出血。月经周期及经量均恢复正常记为治愈。②随访6个月未发生异常阴道出血，月经周期及经量较治疗前显著改善记为显效。③治疗后随访未见阴道出血，月经周期及经量较治疗前好转，但仍需进一步治疗记为有效。④治疗后异常出血及月经周期、经量未见显著改善甚至进一步加重记为无效。总有效率=（治愈＋显效＋有效）/总人数×100.0%。

1.4 统计方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病治疗总有效率比较

观察组使用曼月乐治愈34例，显效4例，有效3例，无效0例，疾病治疗总有效率100.0%，对照组治愈30例，显效4例，有效4例，无效3例，总有效率92.7%，观察组疾病治疗效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 疾病治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 治疗前后子宫内膜厚度与血红蛋白指标变化情况

治疗前两组患者子宫内膜厚度及血红蛋白，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组各项指标改善程度均显著优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 2。

表2 治疗前后子宫内膜厚度与血红蛋白指标变化情况（±s）

注：与对照组比较，P＜0.05。

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值子宫内膜厚度(mm)治疗前 治疗后Hb(g/L)治疗前 治疗后8.40±2.26 8.41±2.24 0.020 1 0.984 0 4.27±0.95 5.56±1.26 5.234 5 0.000 0 89.41±1.24 89.02±1.57 0.102 5 0.226 2 120.32±8.01 114.10±7.91 9.622 7 0.000 0

2.3 治疗前后雌激素指标变化情况比较

治疗前两组患者雌激素指标，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组各项雌激素指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

围绝经期妇女由于体内卵巢卵泡生理性耗竭，卵泡数量不断减少及内分泌功能失调极易导致机体内分泌系统功能紊乱使卵巢无法排卵，月经周期紊乱而进一步发生围绝经期异常出血。近年来女性承受的社会与家庭负担日渐增大再加上生活节奏与饮食、作息的改变，围绝经期异常出血患者人数家较往年显著增加，疾病的治疗方式与治疗效果也日益受到临床工作者的重视。相关研究指出，围绝经期异常出血可能进一步导致妇女出现贫血、激发感染、子宫内膜增生甚至癌变，给女性的正常生活造成严重影响。

表3 治疗前后雌激素指标变化情况比较（±s）

注：与对照组比较，P＜0.05。

组别 卵泡刺激素FSH（IU/L）治疗前 治疗后促黄体生成素LH（IU/L）治疗前 治疗后雌二醇 E2（pmol/L）治疗前 治疗后观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值11.23±2.44 11.21±2.46 0.369 6 0.970 6 4.12±1.82 7.23±2.04 7.284 1 0.000 0 8.47±1.86 8.52±1.80 0.225 6 0.744 8 4.21±1.21 6.32±1.04 8.962 5 0.000 0 392.31±32.41 390.10±34.14 0.326 2 0.998 6 162.12±18.7 236.42±25.41 9.633 5 0.000 0

该次研究通过对围绝经期异常出血患者分别应用曼月乐环与达芙通进行治疗后发现，观察组使用曼月乐治疾病治疗总有效率100.0%显著高于对照组92.7%，（χ2=4.262 5，P＜0.05）；观察组治疗后子宫内膜厚度、血红蛋白分别为（4.27±0.95）mm、（120.32±8.01）g/L，均优于对照组的 （5.56±1.26）mm、（114.10±7.91）g/L，（t=5.234 5、9.622 7，P＜0.05），提示对围绝经期异常子宫出血患者使用曼月乐可发挥改善子宫内分泌环境，抑制子宫内膜发育并缓解出血的作用。杨红梅[6]等学者通过对两组围绝经期异常子宫出血妇女进行探究，结果显示，使用曼月乐治疗患者的治疗总有效率高达89.26%，明显高于行对症治疗者的60%，这进一步证明了曼月乐在围绝经期异常子宫出血治疗中的有效性。曼月乐环为缓释装置，使用期限约为5年，所含左炔孕酮52 mg并以每天20 μg的速度向宫腔内缓慢释放，直接作用于子宫内膜并随着时间推移可萎缩残留的子宫内膜，患者经量逐步减少直至闭经[7-8]。左炔诺孕酮可同坐作用于下丘脑与垂体对下丘脑-垂体-卵巢周功能进行调节而进一步对内分泌系统进行调控，同时，其强效的抗刺激素作用对子宫内膜转化显示出极强的孕激素活性，可进一步抑制雌激素对子宫内膜的生长作用，发挥缓解出血、月经量过多或周期紊乱的作用；通过释放左炔诺孕酮可直接对异位内膜病灶发挥作用并通过持续、稳定、缓慢的释放低浓度左炔诺孕酮，对子宫内膜合成雌激素受体产生持续性的抑制作用，有助于使月经中期的性激素水平高峰明显降低或消失，降低子宫在此出血的风险并抑制子宫内膜生长从而对子宫内膜的进一步增生发挥抑制作用，使子宫内膜变薄，更加有效彻底的抑制子宫内膜增生[9]。国内研究报道指出[10]，于宫内放置3个月曼月乐环后，月经量可减少约82.5%，一年后月经量减少超过92%，与诊刮术及服用激素治疗相比具有更好的依从性与安全性，极有可能成为治疗异常子宫出血的一线治疗方法。同时，应用曼月乐环具有操作简便，患者痛苦小的优势；在不良反应方面，由于曼月乐环直接放置于宫腔当中，在自血浆中的总清除率约为1.0 mL·min-1·kg-1,代谢物通过粪便与尿液排出，排泄半衰期约为1天，因此对人体的不良反应较低，患者耐受性较好。而达芙通作为口服孕激素可有效避免由于雌激素不足导致的癌变及子宫内膜异常等病变。该药物具有较高的亲和力，经口服可在短时间内被机体吸收并促使血药浓度达到峰值。但长期用药可能引发其他不良反应，不利于患者治疗。

综上所述，使用曼月乐对围绝经期异常出血进行治疗可发挥改善子宫内分泌环境，抑制子宫内膜发育并缓解出血的作用，治疗安全性较高，患者依从性好，值得临床全面推广使用。