王成龙，王曙，郭雪进，吉林江苏省盐城市第三人民医院麻醉科，江苏盐城 224001

谵妄在临床上十分常见，属于急性器质性脑综合征的一种，主要表现为定向力、抽象思维以及记忆障碍，同时还会有精神运动行为障碍、觉醒一睡眠周期紊乱、社会活动能力减退等伴随出现，但主要特征为意识障碍[1]。外科手术后，部分患者会发生谵妄，其中老年患者居多[2]。临床上引发谵妄的原因错综复杂，至今尚未完全明确其具体发病机制，认为和术中镇痛、镇静处理、呼吸道并发症、术后感染、麻醉持续时间、手术类型、术前基础疾病以及患者年龄等因素密切相关[3]。研究显示，关节置换术后具有较高谵妄发生率，其次为心脏手术以及大血管手术。右美托咪定属于新型α2-肾上腺素受体激动剂的一种，近年来的研究显示该药物能促使患者术后认知功能得到改善[4]。为此，该研究选取2016年2月—2017年9月收治的98例患者为研究对象在老年患者关节置换术中应用了该药物，获得了理想的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院行髋关节、膝关节置换术的老年患者中选取98例，纳入标准：①ASAI或者Ⅱ级；②年龄在60岁以上；③自愿参与。排除标准：①术前长期失眠、酗酒、躯体功能下降；②近6个月内卒中；③近期采用精神类药物治疗；④术前诊断为抑郁、精神分裂或者痴呆；⑤中途退出；⑥存在右美托咪定应用禁忌。所有患者随机分为两组，观察组患者年龄60～81岁，平均年龄（72.56±3.16）岁，共 49 例，男性 30 例，女性 19 例。对照组患者年龄 61～82岁，平均年龄（72.95±3.09）岁，共49例，男性32例，女性17例。患者均同意，并通过伦理委员会的批准，对比两组基础资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室后，为其开放静脉通道，对ECG（动态心电图）、HR（心率）以及 SpO2（血氧饱和度）进行密切监测；开放静脉通道之后，给予患者静脉滴注10 mL/kg羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 （国药准字：H20065430）,在L3～4行硬膜外穿刺，成功置管之后，给予患者3 mL2%利多卡因 （国药准字：H31021073）试验剂量，等到出现麻醉平面之后，再给予5～10 mL 0.5%的罗哌卡因（国药准字：H20060137），控制平面低于T8，于手术开始前30 min内给予观察组患者0.6 μg/kg 右美托咪定（国药准字：H20090248）静脉泵注，时间控制在30 min，给予对照组患者等量生理盐水静脉泵注，将手术过程中的MAP波动范围控制在基础值加减20%左右，手术过程中给予患者4～6 mL/（kg·h）乳酸林格钠液来维持输液。两组患者的手术均由相同的1名医生实施，并采用PCIA（自控静脉镇痛）。

1.3 观察指标

对比两组患者用药前、手术开始时以及手术结束时的 SBP（收缩压）、DBP（舒张压）、HR（心率）。

对比两组术后第1、2、3天时的VAS[5]（视觉模拟疼痛），0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。

术后谵妄采用CAM（意识状态评估）[6]法评定，需要同时满足以下条件：病程波动与急性发作；注意力不集中、思维涣散、意识水平异常。

镇静效果采用Ramesay评分法进行评价：深度睡眠状态 （6分）、呼吸反应迟钝 （5分）、睡眠状态（4分）、嗜睡状态（3 分）、安静合作（2 分）、烦躁（1 分）。

1.4 统计方法

通过SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料和计数资料分别行t检验与χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征对比

与对照组相比，观察组手术开始时以及手术结束时的DBP、SBP更低，HR更慢，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组不同时期生命体征对比(±s)

表1 两组不同时期生命体征对比(±s)

组别对照组（n=49）观察组（n=49）t值P值HR（次/min）用药前 手术开始时 手术结束时DBP（mmHg）用药前 手术开始时 手术结束时SBP（mmHg）用药前 手术开始时 手术结束时68.95±7.45 69.02±7.16 0.525 7 0.433 8 68.16±7.06 62.02±2.15 7.687 8 0.000 0 65.96±7.72 62.01±2.12 5.658 7 0.000 0 90.65±3.26 90.98±3.27 0.625 8 0.154 7 85.68±5.16 78.32±4.15 12.632 5 0.000 0 81.86±4.37 75.26±3.08 10.568 7 0.000 0 138.62±29.65 138.95±28.67 13.265 8 0.000 0 132.62±26.38 128.36±25.95 12.3625 8 0.000 0 130.62±20.38 122.56±20.28 20.364 5 0.000 0

2.2 VAS评分对比

两组患者术后第1、2、3天时的VAS评分对比，组间差异无统计学意义 （t=0.758 5、0.168 7、0.096 2，P＞0.05），见表 2。

表2 两组术后不同时期VAS评分对比[(±s)，分]

表2 两组术后不同时期VAS评分对比[(±s)，分]

组别 术后第1天 术后第2天 术后第3天对照组（n=49）观察组（n=49）t值 P值1.86±0.75 1.88±0.68 0.758 5 0.198 6 1.56±0.78 1.49±0.68 0.168 7 0.862 2 1.36±0.57 1.29±0.62 0.096 2 0.067 3

2.3 术后谵妄发情况对比

观察组术后谵妄发生率为4.08%（2/49），明显低于对照组的28.57%（14/49），组间差异有统计学意义（χ2=8.632 5，P=0.005 8）； 观察组谵妄持续时间为（1.32±0.06）d，短于对照组的（3.68±0.95）d，组间差异有统计学意义（t=12.562 8，P=0.000 0）。

2.4 镇静效果与并发症发生情况对比

并发症：观察组中3例嗜睡，2例呕吐，2例恶心，发生率为14.29%，对照组中4例嗜睡，3例呕吐，2例恶心，发生率为19.15%，组间对比差异无统计学意义（χ2=1.025 8，P＞0.05）。

镇静效果：观察组患者术毕Ramesay评分为（3.02±0.41）分，高于对照组的（2.01±0.85）分，组间差异有统计学意义（t=12.262 8，P＜0.05）。

3 讨论

外科手术后，谵妄属于一种常见的并发症，术后1～3 d为其高发阶段。术后谵妄不仅会将患者的住院时间延长，同时还可能将患者的远期死亡率和住院死亡率提高[7]。现阶段，临床上关于术后谵妄的发病机制众多，包括脑代谢水平学说、睡眠-觉醒周期障碍、应激反应假说以及神经递质学说等。右美托咪定属于新型α2-肾上腺素受体激动剂的一种，具有高选择性，可以增强局麻药的麻醉效果，延长局麻药的作用时间，良好镇痛也有助减少术后谵妄，用药后能发挥类似于自然睡眠的镇静作用。有学者在颅内肿瘤手术中应用了右美托咪定，结果显示，该药物能对患者血清S100β水平升高进行有效预防，其中血清S100β水平属于一种重要的谵妄敏感标志物。已有研究证实，血清S100β水平升高和谵妄发生、术后认知功能障碍降低具有密切相关性。该研究中，观察组术后谵妄发生率为4.08%（2/49），明显低于对照组的28.57%（14/49）（χ2=8.632 5，P=0.005 8）； 观察组谵妄持续时间为（1.32±0.06）d，短于对照组的（3.68±0.95）d（t=12.562 8，P=0.000 0）； 与对照组相比，观察组手术开始时以及手术结束时的DBP、SBP更低，HR更慢，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定能对术后谵妄进行有效预防，能维持患者血流动力学稳定。这和周雁等[8]学者的研究结果具有高度相似性，该研究结果显示，观察组术后3 d谵妄发生率为11.3%，明显低于对照组的22.4%。其作用机制可能为右美托咪定通过将位于外周以及中枢神经系统的α2-肾上腺素能受体激动，促使交感神经活性降低，减慢心率，将皮质醇的合成与释放量减少，确保患者血流动力学维持在稳状态，脑组织灌注良好，术后谵妄发生率也能随之降低。综上所述，采用右美托咪定能有效预防老年患者关节置换术后早期谵妄，推广价值显著。