杨仕钰综述，薛 岑审校（贵州省肿瘤医院，贵阳 550000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病率和死亡率逐年上升，是呼吸系统最常见的慢性病之一。在我国，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%。COPD患者的肺功能恶化迅速，运动功能受限，患者的劳动能力、生活质量均受到严重影响。同时，COPD的治疗持续时间长，所造成的费用也给患者家庭带来很大负担。2000年世界卫生组织做的一项调查发现，COPD已经成为全球慢性疾病死亡原因第4名，并有学者预计如果再不加以控制，将在2020年成为第3名，同时成为全球疾病治疗费用第5位[1]。有毒颗粒或气体慢性炎症对气道和肺部的慢性反应影响气道进行性受限，疾病的严重程度和个体预后受急性加重和并发症影响[2]。慢性进行性呼吸困难、咳嗽和咳痰是其特征表现，且发病率逐年上升，有效控制率低。根据最近几年国内流行病学调查显示，我国COPD患病率在9%以上。2012年第1次卫生部将重点关注COPD慢性病的预防和治疗。明确提出将COPD发生率控制在8%以内。由于COPD患者早期临床症状对疾病严重程度无法做到准确评估，因此，影响对其及时、正规的治疗。相关研究发现，COPD患者生活质量并非由性别、年龄、吸烟史等因素决定，而影响COPD患者的生活质量及预后的主要因素为并发症及年加重次数[3]。因此，COPD患者早期病程评估对疾病的治疗及预后十分关键。

1 国内外常用的COPD严重程度评估方法

临床上肺功能作为COPD诊断和评估严重程度的重要指标，同时也用来观察预后情况，然而随着COPD疾病严重程度的恶化，不仅仅侵袭肺部，还可能引起全身不良反应[4]，例如，全身性炎症及骨骼肌肉功能的损伤，随着病情继续恶化，COPD晚期患者最常见的并发症是肺动脉高压引起右心力衰竭、心功能不全等，出现一系列的全身症状。其中第一秒用力呼气量（FEV1）是反映COPD疾病严重程度的一项重要指标，但不能作为判断全身反应的指标。有些患者虽然第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率（FEV1%）差，生活质量没有太大的影响，但有些运动功能下降的患者FEV1比较高。因此，FEV1不能充分反映COPD的生活质量，只能不完全反映COPD对患者生活质量的影响程度。中、重度COPD患者的支气管通常表现为代偿性改变，可以通过胸部X线片反映，但其相关表现多无特异性，且胸部X线片在短时间内较难反映病情变化，而胸部CT检查耗时长及费用高的缺点，限制了COPD患者出院后的长期随访[5]。临床评估及自我管理对COPD患者相当重要，尽管GOLD指南对COPD治疗有一定的指导作用，但有些患者病情并没有得到有效控制，漏诊及COPD患者自我控制未达最佳状态均会影响其生活质量，从而对未来风险产生影响[6-9]。COPD患者病情急性加重频繁发生，其生活质量将迅速下降[10]。所以，现在临床上需要一种可以对COPD患者病程和生活质量准确、全面评估的方法，用来评估COPD患者严重程度及预后，尽早进行干预，提高患者生活质量及生存率。

目前，全球对COPD严重程度评估的方法一般有以下几种：（1）圣乔治呼吸问卷调查（SGRQ）；（2）慢性呼吸疾病问卷（CRQ）；（3）CAT 评分；（4）呼吸困难分级评分（MMRC）；（5）6 min步行实验（6MWT）。以上评估方法都有自己的优缺点，不适用在基层医院推广，例如SGRQ问卷调查，设计复杂、步骤烦琐，结果统计更加费时费力，尤其文化程度较低的患者很难交流并配合独立完成问卷。CRQ只需要20 min左右，可实施性、真实性、普遍性相对来说比较好。但不宜用于不同患者间的比较。此方法需要在专业人员的陪同和帮助下完成，目前，在我国的临床应用不多。MMRC量表要求患者有一定的活动能力。CAT量表只适用于单纯COPD患者，其不能对有合并其他疾病的患者提供任何有益于其他疾病的诊断和治疗方案等。COPD的主要临床表现是活动后呼吸困难，这很大程度上影响了患者的日常生活。COPD病程的长短取决于肺功能损伤的程度、有无并发症及疾病严重程度。COPD作为急性发作疾病，随着病情越来越恶化，发作就越频繁。急性发作频率越高，肺功能下降越明显，需要住院接受治疗，并且越拖到后期的COPD预后效果越差，存活率和存活时间也越少，生活质量随之下降。所以要判定COPD治疗是否有效，病情是否平稳，住院率、急性发作率、预后效果、生存时间、生活质量等指标具有重要意义。因此，一种最全面、有意义的评估方法对COPD患者是十分重要的。近几年，临床上偏向运动实验研究患者的运动能力，从而对患者病情做出客观评价。临床上已经出现许多综合性的COPD评估调查量表，但是由于各有优、缺点而得不到平衡，应用起来有所限制。对阻塞性通气功能障碍患者的生存质量、病情严重程度的评估，CAT、6MWT能科学、有效地进行评估[11-12]。

2 6MWT简要概述

有研究表明，患者的运动能力对肺外效应有影响[13-14]。6MWT在临床实施上更容易被患者接受，操作简单，更贴近生活，也容易客观地体现患者的运动能力。因此，6MWT在临床中应用越来越广泛，越来越受到重视。

2.1 6MWT的优点 6MWT可以在正常条件下更好地反映患者的肺功能，是一种亚极、无创、简单、安全的临床试验，成本低、收效高。COPD患者肺功能分级可作为一个独立因素用来预测患者的住院率和死亡率。COPD患者的日常病情变化可以通过6MWT测定来进行监测，可以有效评估患者的运动能力，6MWT分级可以对COPD患者的肺功能进行补充评估，对预测长期住院预后比传统预测因素更准确，每次测试减少120 m，住院风险增加160%[15]。有研究表明，随着病情改善，6 min内CODP患者步行距离可以从200 m增加到300 m，并且肺功能较前改善、运动耐力增加，治疗后6 min步行距离（6MWD）增加与生活质量成正比，与长期复发率成反比[16]。虽然通过6MWT来诊断COPD尚不准确，但适合家庭使用，简单、安全、实用、价格便宜，可以作为长期监测方法来补充对COPD患者的评估[17]。从某种意义上说，有临床资料显示，6MWT可有效评估COPD患者的运动能力等肺外效应[18]。适用于大多数初级医院使用、推广，筛选老年人、身体虚弱、有COPD高危患病因素，如吸烟等人群。

2.2 6MWT的缺点 与12 min步行测试相比，慢性支气管炎患者更容易接受6MWT，但6MWT结果的准确率容易受到体重、身高、性别、吸氧和吸入性皮质类固醇激素影响，诊断价值不理想[19-20]。一些研究人员通过大量实验研究得出结论，其认为由于不同身高、体重、吸氧能力的人运动耐力各不相同，所以在实验过程中仅测量距离不能充分、准确地反映患者在运动过程中消耗的能量，所以6MWD指标在6MWT中通常指患者在实验过程中运动做功的情况。6MWT最早是由CARTER等提出的一种新概念，即6MWD×体重，通过实验证明中度及以上患者的6MWT与肺一氧化碳弥散量（DLCO）、FEV1、FEV1%、峰值氧耗量的相关性均优于6MWD，6MWD对于患者运动能力的评估不是十分客观。虽然6MWT是对亚极限运动能力评估的运动实验，但患者主观因素、环境、外界其他等因素将直接影响到测试结果的客观性。在应用过程中由于各种原因，如操作方法不规范、普及程度不够、身体素质不佳、活动耐力越差、呼吸困难症状越重。在实际生活中，一些COPD患者由于呼吸困难的影响往往不能外出，所以临床上将日常活动能力作为测定COPD病情的指标之一。6MWT是评估患者亚极限运动能力的客观指标，但由于患者自己不愿或合并心血管和脑血管疾病，无法有效判断预后[21]。

6MWT要求患者尽可能地快走，运动强度很大，是评估亚极限运动能力的实验[22]。个体在一定强度下维持有氧运动的能力被称为无氧阈值[23]。正常值一般为最大吸氧量的40%～60%，所以该实验可以反映出患者最大运动承受能力。如果患者行走的速度过快，超过无氧阈值，可能会感到非常吃力而被迫减慢速度，所以6MWT的运动强度更接近无氧阈值。如果受试者没有尽全力行走，运动强度则低于无氧阈值，6MWT则不能准确反映受试者的有氧运动能力。6MWT与心肺运动测试的最大运动能力之间存在相关性[24]。但是该实验大多测量的是步行距离，没有考虑患者体重消耗的能量等，自身主观因素及外界一切可能对实验有影响的因素，例如身高不同步行距离不同，6MWT结果不同，所以预测COPD预后效果不具有说服力。

3 CAT评分

CAT问卷是一种非常简单、完全可以由患者本人完成的测试问卷，对患者的文化要求程度也很低，步骤简单，耗时2～3 min，患者在医院或者在家中均可完成。CTA问卷大大简化了SGRQ中较多烦琐的问题，但是问卷中包含了对患者全身健康问题的总结，结果以数字的形式直接反映被测者身体健康状况[25]。相关研究结果还显示GOLD分级越高，CAT评分越高，COPD发病率越高，与肺功能的检查可以结合起来考虑，二者之间存在反比关系。其也可作为肺功能检查的补充方法。由于此方法操作简单，耗时短，计算结果相对容易，因此被临床常规应用[26]。

CAT评分综合评价COPD患者生活质量的主观量表为CAT评分，可信度在国内外均得到广泛验证[27-28]。CAT评分也是由SGRQ问卷设计者JONES教授研发，包括日常生活能力、身体健康状况等8项内容，相比SGRQ问卷内容明显减少，但是所需要的指标反映全面，以量化的形式更能直观地反映患者健康状况的变化[29-30]。

CAT评分和SGRQ在某种程度上很相似，可以准确地对COPD患者病情做出有价值的评估，在疾病严重程度、生活质量、存活时间方面做出有效评价。还可以结合患者肺功能检查结果和急性期加重的评估结果，根据患者自身状态，提出治疗措施，对COPD的临床治疗也有很强的指导意义。对评估COPD患者的健康状况不仅简单快速，且能对症状、活动能力等方面的信息进行评估[31]。根据临床试验跟踪调查显示，CAT问卷快捷、简单的可实施性可以动态评估COPD患者从急性期发病到治疗预后的身体状况，对病情改善具有指导意义，所以，CAT成为临床上相对标准、可靠的评估方法[32]。WIKLUND等[33]对CAT在中国的普及是非常赞同的，认为CAT的出现为中国COPD的诊断治疗等提供了标准、可靠的方法，减轻了医护人员及患者的负担。

3.1 CAT评分的优点 CAT是相对更加全面、多维的评估方法，这种特性使CAT能较敏感地反映COPD急性加重发生及预后效果，其包括呼吸困难严重程度、咳嗽、其他全身症状如睡眠及社会心理影响等8项指标。研究表明，CAT与临床常用的反映疾病严重指标如肺功能FEV1%、急性加重次数及SGRQ等有较好的相关性，CAT能较敏感地反映COPD急性加重的发生及康复，而且CAT有较好的重复性[34-36]。CAT评分适用于所有COPD患者，可以准确地评估COPD患者的健康状况，补充了6MWT对症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响方面的不足，对患者健康状况有更全面的评估[37]。CAT评分与COPD的急性发病有相关性，并在有效的治疗后CAT评分明显下降，对应其临床症状也有明显改善，CAT评分由于操作简单，结果准确，逐渐成为临床上非常常见的评估方法[38]。CAT的分值越高，急性发病临床症状越严重。健康生活质量（HRQL）是评价COPD患者预后的重要因素之一，COPD再住院率及死亡率的升高对SGRQ的下降有影响[39]。CAT和SGRQ在一定程度上评估患者健康和生活质量是一致的，CAT与疾病急性发病联系更紧密，分值越高，出现急性发病的可能越大。SGRQ与疾病的发展和患者本身的健康状况更贴近。相比单一的肺功能检查更能敏感地反映病情的变化，同时预测患者全身的健康状况，对并发症的评估也有一定的效果，可以及时防御病情急性加重和急性发病频率，是比较可靠的评估方法[40]。肺功能检测是用来评估和诊断COPD严重程度非常重要的指标。

肺功能下降越严重，表示其病情恶化程度越严重[37]。有相关研究显示，COPD患者肺功能与CAT评分具有较好的相关性[41-44]。CAT评分是评估COPD患者生活状况和生活质量可靠而有效的方法，无论是COPD急性加重或稳定期的生活质量评估，均与肺功能分级高度一致。建议患者每3～6个月完成1次CAT评估[45-46]。有研究表明，CAT评分越高，住院时间越长，住院费用越高，表明CAT评分对疾病严重程度和预后具有一定的预测价值[47]。所以通过CAT对疾病恶变程度的评估，侧面反映患者的健康状况和生存时间的长短及生活质量的高低。CAT量表是目前临床上医生及患者评估COPD相关全身健康情况很简单又可靠的方法。如果是为急性加重的COPD患者评估可以与肺功能联合互补[48]，使急性发病的COPD患者得到及时、有效的治疗。CAT评分与COPD患者治疗前后呼吸困难指数、运动耐量指标及肺功能指标均有较好的相关性，这是其能够准确评估COPD患者生活质量、预后效果的重要原因。CAT评分可以直接反映COPD患者与吸烟的关系，患者的运动功能、肺功能是否正常，CAT问卷中问题的正向联系使CAT对患者的病程发展和生活质量进行动态评估。因此，CAT评分可作为评价COPD患者预后的指标之一。

RAGHAVAN等[49]发现，CAT总分及其中气急项目的得分与COPD诊断具有显著相关性，可作为超过55岁且有吸烟史的高危人群的筛查工具，以早期发现处于Ⅰ、Ⅱ级的COPD患者。现代医学已经证明，吸烟是COPD最重要的危险因素[50]，绝大多数患者都有长期吸烟史，因此，证明吸烟与COPD关系十分密切。有相关研究表明，治疗前后仍在吸烟者与既往吸烟者数量相同，但平均CAT评分治疗前差异无统计学意义[51]，这个结果表明烟草的危害一直存在，该危险因素一直参与COPD的发展。患者戒烟的时间越长，CAT评分呈现下降趋势，所以在临床规范治疗的基础上指导患者戒烟对COPD的预防、干预和预后都具有重要意义，可以减轻患者的临床症状，提高生活质量，更有助于预后恢复。

3.2 CAT评分的缺点 由于对患者实施有效规范化的治疗措施，CAT评分与治疗前的FEV1及FEV1%预计值都有很大的关系，如果患者接受治疗后相关性消失，那么说明患者接受治疗或选择治疗的药物十分有效，同时，也证明了COPD患者在接受临床规范化治疗对疾病本身及患者的生活质量提高最有效果，而仅仅3个月的治疗时间不能充分使患者的肺功能病变、呼吸困难症状得到改善，需要更长时间的规范治疗。由此可见，CAT问卷只是对已经确诊的COPD患者的生活质量进行评估，对疾病本身没有任何诊断意义，特异度比较差。有研究结果表明，CAT作为临床上评估疾病症状程度指标与患者本身主观因素有很大关系，有一部分患者的CAT评分与其GOLD分级没有关系[52]；而肺功能作为辅助检查是一项客观的生理指标，不受患者主观因素影响，因此，临床上将二者结合作为评估患者疾病的严重程度和预后的结果相对客观且容易被接受。但是CAT只适用于评估COPD患者的生活质量，对于疾病的并发症评估没有临床意义，所以不能作为有并发症患者的全面评估指标，应该在提供对并发症有指导意义和治疗信息的基础上制定适当的评估方法和实施有效的治疗措施。

4 小 结

评估已经有临床表现的COPD患者肺功能的严重程度，6MWT是一个可靠指标，特别是COPD对日常活动的影响，可以动态观察患者日常运动能力变化等，但是对预后评估比较差。CAT评分可以准确地评估COPD患者在接受治疗后是否有效及其生活质量的恢复程度，对评估COPD患者预后非常有价值，并且与肺功能、吸烟、运动能力对COPD的影响，呼吸困难患者的预后也有密切联系。

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