余志平，王洛夫（陆军军医大学第三附属医院（所）泌尿外科，重庆400042）

泌尿系结石的微创治疗相对于传统的开放手术，其创伤小、恢复快，目前已深入人心，迅速普及。技术上不断改良，新技术不断涌现，也为患者提供了多种可供选择的治疗方法。通常来说，泌尿系结石的微创治疗主要包括体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术（PCNL）、腹腔镜输尿管取石术（RUL）4种方法，其中输尿管镜包括硬性输尿管镜（URS）和软性输尿管镜（FURS），后者已成为处理输尿管上段结石和肾结石的主要方法。微创治疗开展好的医院，99.5%以上的泌尿系结石采用微创治疗，极大减轻了患者痛苦。下面分别对各种微创技术的应用及进展进行阐述，以便为患者选择最佳治疗方案和方式提供参考。

1 微创技术

1.1 ESWL ESWL是利用体外产生的冲击波聚集于肾及输尿管的结石并使之粉碎，再随尿液自然排出体外。ESWL于20世纪80年代投入临床应用，其出现标志着泌尿系结石非手术治疗时代的开始[1]。早期仅适用于结石直径小于1 cm、单发、不透X射线的肾结石，接受ESWL治疗的泌尿系结石患者仅约20%[2]。随着碎石机的更新换代及技术的发展，大多数肾结石可以用ESWL治疗，碎石成功率也相应得到提高[3]。由于其具有创伤小、成本低、结石清除率高、治疗时间短等优点，ESWL已经是临床上治疗上尿路结石的一线治疗方法[4-5]。目前最先进的ESWL为B超和X射线双定位，具备自动跟踪击发冲击波、低能量高效碎石、低X射线辐射、低创伤和低噪声等优点。B超和X射线双定位，确保包括阴性结石在内的所有类型的结石均能定位。根据冲击波发生源的不同，将碎石机分为液电式、电磁式、压电式3种，电磁式碎石机是目前主流碎石机，具有脉冲放电稳定、聚焦效率高、可连续使用、焦点位置恒定、能量较少、并发症少等优点，且碎石效率较高[6]。

1.1.1 ESWL的适应证与禁忌证 适应证如下。（1）肾结石：①直径小于10 mm的肾盂内或肾上、中盏结石；②直径在10～20 mm，且CT值小于1 000 HU、皮肤-结石距离小于10 cm的肾盂或肾上、中盏结石；③肾下盏结石直径小于10 mm首选ESWL；10～20 mm可根据肾下盏宽度、长度及与肾盂夹角情况决定首选ESWL或腔内碎石；④直径20～30 mm或部分鹿角形结石可选择ESWL。（2）输尿管结石：输尿管全段结石均可选择ESWL，特别是直径小于10 mm的上段结石首选。（3）直径小于30 mm的成人膀胱结石[7]。ESWL治疗的禁忌证包括妊娠，凝血功能障碍，严重的尿路感染，未获控制的心律失常、高血压和肾动脉或腹主动脉瘤，结石远端解剖梗阻，严重的骨骼畸形和肥胖等[7-9]。目前只有妊娠为绝对禁忌证。

1.1.2 影响碎石效果的因素 影响ESWL效果的因素众多，既包括结石因素，如结石的成分、大小、位置、透光性、结石嵌顿时间等，也包括患者因素，如肥胖、解剖异常等。还包括技术因素，如肠道准备、镇痛、体位、震波频率、震波单次数量与能量设定、耦合剂、操作者经验等。CT值低、硬度低、脆性高的结石易于击碎，而CT值大于1 000 HU的结石ESWL效果不佳[10]。直径小于1 cm的输尿管、肾盂内或肾上、中盏单发结石或总体积相当的多发性结石，其碎石成功率可达90%以上[7-8]，直径达15 mm的输尿管结石行ESWL后3个月随访的结石清除率为78.6%[9]，肾下盏结石与盏颈、肾盂的夹角（＜70°）及盏颈长度（＜3 mm）、宽度（＞5 mm）均有关系，行ESWL治疗后结石清除率为25%～85%[11]。肥胖是影响ESWL的重要因素，皮肤-结石距离大于10 cm碎石成功率明显下降[12]。操作前实施肠道准备有利于结石定位，开始前使用镇痛药物能减少因疼痛引起的结石移位，临床实践表明，冲击波频率从120次/分降低到60～90次/分，震波频率1.0～1.5 Hz时结石清除率高且对组织损伤较小[13]。

1.1.3 ESWL的并发症 常见的并发症有残石再生长（发生率为21%～59%）、心律失常（发生率为11%～59%）、“石街”形成（发生率为4%～7%）[7]。几乎均有可能发生微血尿，约1/3的患者会出现明显的肉眼血尿，可以保守治疗[14]。也有文献报道ESWL引起肾脏及肾外损害，肾脏出血（引起肾内或肾包膜下血肿）和水肿是肾损伤的2种最常见的表现，可以通过使用较低的频率来减少伤害[15]。远期是否会引起高血压、糖尿病、肾萎缩目前尚无定论。

1.2 输尿管镜碎石术 输尿管镜碎石术是逆行经过尿道、膀胱进入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。该术式经人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。

1.2.1 URS 1980年PEREZ-CASTRO制造了第1条直径为11 Fr的输尿管硬镜并成功用于治疗输尿管结石。1989年LYON总结了600例输尿管镜取石术经验，对输尿管中下段结石成功率可达96%[16]。输尿管镜经过不断的改进与完善，目前使用的半硬性输尿管镜，末端口径为6～8 Fr，有助于进入输尿管开口，减少输尿管黏膜损伤、撕脱。半硬性输尿管镜检查是输尿管结石安全、高效的治疗方法，并发症发生率为6.7%，术后结石清除率为87%[17]。URS治疗输尿管中下段结石成功率高于ESWL，但对于输尿管上段结石，输尿管镜碎石术治疗有效率为 75.4%，低于 ESWL（86.7%）[18]，并可同时处理结石周围息肉、输尿管狭窄等。

1.2.1.1 URS的适应证 输尿管结石，以中、下段结石为首选；ESWL定位困难的输尿管结石；ESWL治疗失败的输尿管结石；结石嵌顿时间长，引起严重肾盂积水、肾功能受损；ESWL治疗后的长“石街”；疑合并尿路上皮肿瘤。

1.2.1.2 URS的禁忌证 心肺功能差，不能耐受手术及麻醉；严重的全身出血性疾病；严重感染未控制；结石远端尿路明显狭窄或闭塞，无法进行腔内手术；髋关节畸形，截石位困难。

1.2.1.3 URS的并发症 术中及术后出血；尿源性脓毒血症、脓毒性休克危及生命；进镜过程中可能出现输尿管黏膜损伤、撕脱；输尿管全层撕脱；结石移位、结石残留。感染和输尿管撕脱是输尿管镜手术的两大严重并发症，术中低压灌注、使用抗生素及不勉强进镜是预防的关键。

1.2.2 FURS FURS是诊断和治疗上尿路疾病的重要工具，能够进行输尿管、肾盂、肾盏内的结石手术，并且能确诊肾、输尿管的充盈缺损性病变[16]。1964年MARSHALL[19]第1次报道FURS，随着医学光学、电子学的发展，视野和亮度不断改善，镜头偏转系统及输尿管通道鞘的出现使FURS的应用更加简单；钬激光光纤的可曲性、安全性非常适合内镜下治疗，大大提高了FURS的应用范围。FURS管径细（最细5.3 Fr），可弯曲（双向偏转大于270°），便于更好地进入肾盏结构，具有可进入肾脏集合系统、创伤小、并发症少等优点，已经被证明是一种安全有效的手术方式[5]。根据成像光纤的不同，软镜分为纤维和电子输尿管软镜2种，后者为高清显像，价格比纤维输尿管软镜高很多，也相对耐用。国内王磊等[20]研制的孙氏末端可弯输尿管肾镜，软硬兼备，可处理输尿管和肾结石，效果良好。

影响和制约软镜普及的主要原因是软镜价格相对昂贵和易损，AFANE等[21]使用了Storz 11274AA、ACMI AUR-7、Olympus URF-P3、Wolf 7325.172 等软镜，发现6～15次手术、累积手术时间3.0～12.8h需维修 1次，MONGA等[22]研究发现，ACMI DUR-8 Elite和Storz Flex-X软镜约25次手术需维修1次。软镜的损坏主要与操作者和维护保养者等有关，随着操作者技术的提高，软镜的寿命明显延长，作者医院的一条电子输尿管软镜保持了247例手术无损坏、无维修的记录。

1.2.2.1 FURS的适应证及禁忌证 FURS主要用于肾结石和输尿管上段结石的治疗。肾结石直径小于20 mm，特别是直径在11～20 mm的结石首选FURS；直径大于20 mm的肾内结石经在多次手术后可获得类似PCNL碎石术的高结石清除率；输尿管结石体积较大或ESWL定位困难时可选择FURS；另外，在肥胖患者、肾脏畸形、儿童及孕妇的泌尿系结石患者中FURS均被广泛应用[11，23]。FURS检查可用于明确上尿路来源血尿、肾盂和输尿管充盈缺损的性质。输尿管软镜还可用于输尿管狭窄的诊断及狭窄内切开。除一般麻醉禁忌证和未控制的尿路感染外，FURS的使用几乎没有禁忌证。

1.2.2.2 FURS的并发症 术中常见并发症有输尿管黏膜损伤形成假道，输尿管黏膜撕脱、撕裂，输尿管穿孔甚至离断或全长脱出，肾盂穿孔、肾脏损伤出血；术后常见并发症有出血、感染、输尿管狭窄等。由于技术不断提高和经验积累，FURS的术后并发症发生率低至3.5%[24]。

1.3 PCNL PCNL是在腰部经皮肤穿刺至肾脏并建立通道，用内镜及激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。这一技术最早在欧美国家开展，我国从1984年开始引进PCNL，对传统PCNL不断改进和创新，大量开展了微创经皮肾镜取石术（mini-PCNL）。PCNL适用范围不断扩大，在上尿路结石的治疗中发挥越来越重要的作用，已成为处理复杂上尿路结石的首选治疗方法[25]，还可以应用于肾盂输尿管交界处狭窄、低分级低分期的肾盂肿瘤、肾囊肿、肾盏憩室或漏斗部狭窄、肾周脓肿、尿性囊肿和淋巴囊肿及肾内异物取出。mini-PCNL较传统PCNL主要优点有：（1）安全性高，创伤轻微，出血少，并发症低，扩张通道细小，由传统的28～34 Fr减小至14～18 Fr，创伤减至最小，术中、术后出血少，一般不用输血。（2）结石清除率高，微创肾镜或输尿管镜镜体纤细，摆动和转动范围大，可到达肾盂、输尿管上段和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾小盏。（3）常规一期手术，术后恢复快，住院时间短，减少住院费用。

在 mini-PCNL基础上，DESAI等[26]采用 13 Fr通道、3.5F 的超细肾镜开展 ultra mini-PCNL（UMP），结石清除率达86.66%。ZENG等[27]研发了7 Fr的超细肾镜，通过10～14 Fr的通道碎石，碎屑经吸引鞘吸出至体外，提高了取石效率，结石清除率高达95.8%，这一技术被命名为 super mini-PCNL（SMP）。采用 MicroPerc™ system进行的可视穿刺PCNL目前已广泛开展，这种技术可以允许穿刺过程的可视化，采用16 G的可视穿刺针穿刺进入目标肾盏，留置4.85 Fr外鞘，并连接三通道接头提供灌注及插入200µm光纤碎石，适用于输尿管软镜及经皮肾镜处理不到的肾盏结石[28]。

1.3.1 PCNL的适应证 （1）所有需开放手术干预的肾结石，包括单发和多发结石、鹿角形结石；开放手术后残留和复发结石；有症状的肾小盏结石或憩室内结石；ESWL 治疗失败的结石。（2）输尿管上段（L4以上）、梗阻较严重或长径大于1.5 cm的结石；因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管镜置镜失败的输尿管结石。（3）特殊患者的结石：小儿及肥胖患者的肾结石；孤立肾合并肾结石梗阻；马蹄肾合并肾结石梗阻；肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或狭窄；移植肾合并肾结石梗阻；无萎缩肾、无积水肾、感染性肾结石等。

1.3.2 PCNL的禁忌证 （1）因严重心肺疾病、全身出血性疾病等无法耐受手术及麻醉者；（2）盆腔游走肾、重度肾下垂、巨大肝脏、肾后型结肠致穿刺困难者；（3）结石合并同侧肾脏肿瘤；（4）妊娠；（5）严重脊柱畸形、极度肥胖不能耐受俯卧位者。

1.3.3 PCNL的并发症 PCNL最常见的术后并发症是需要输血（5%）或栓塞（0.5%～1.5%）的出血，其他并发症有肾集合系统穿孔和撕裂、邻近脏器损伤、肾实质损伤及输尿管肾盂连接部狭窄、稀释性低钠血症、肾周积脓。全身炎症反应综合征如未得到积极处理，会发展为严重的脓毒血症、脓毒性休克，很多医院均报道了患者因脓毒血症死亡的病例，需引起重视。

1.4 RUL RUL是泌尿外科应用腹腔镜技术清除输尿管结石的一种微创手段，腹腔镜手术一般不作为首选治疗方案，因多次行ESWL治疗无效、行URS和PNCL治疗失败的输尿管结石，需输尿管切开取石时，应当先考虑RUL[29]。经腹腔和后腹腔途径各有利弊，需根据患者实际情况选择，输尿管上段结石多采用经腹膜后路径，但总体结石清除率二者无明显差异[30]。适应证：（1）结石直径较大（＞10 mm），经ESWL治疗无效或URS和PNCL治疗失败的输尿管结石；（2）输尿管严重迂曲、闭锁，不宜行输尿管镜或PCNL；（3）需腹腔镜处理的其他并发症。禁忌证：（1）一般禁忌证，如严重心肺疾病、全身出血性疾病等不能耐受手术、麻醉；（2）有腰腹部手术史，腹腔或后腹腔粘连严重。术后并发症少见，偶有尿漏、输尿管狭窄。

2 如何选择最佳的微创治疗方式

微创治疗方式的选择需要医生熟练掌握各种微创技术的适应证和禁忌证，结合患者的一般情况，结石的部位、大小、质地，肾积水程度，输尿管有无狭窄、扭曲等来做出选择，有时需联合使用2种甚至更多微创技术。结合欧洲泌尿外科协会（EUA）尿石症诊疗指南[31]，简要归纳如下：（1）输尿管中、下段结石，首选 URS；（2）对输尿管上段结石，非嵌顿且直径大于6 mm者，首选ESWL，有嵌顿或ESWL失败者首选FURS，次选PCNL，若均不成功，改用RUL；（3）鹿角形肾结石或直径大于20 mm的肾结石，以 PCNL为首选，可辅助 ESWL、FURS；（4）对 10～20 mm 肾结石，首选 ESWL 或 FURS，次选PCNL；若结石位于下盏，则首选FURS或PCNL，包括各种微创PCNL；（5）对直径小于10 mm的肾结石，首选ESWL或 FURS，次选 PCNL；（6）对于合并感染的肾结石和输尿管结石，留置双J管或行经皮肾穿刺造瘘，二期再行FURS或PCNL是比较好的选择。

综上所述，泌尿系结石的微创治疗已基本可以取代传统开放手术，但在开展过程中一定要结合术者所熟练掌握的微创技术及所具备的微创设备，结合患者病情，灵活选择微创方式。另外要特别重视其并发症，因为尽管是微创手术，有些并发症，如脓毒血症、输尿管全层撕脱均是非常严重的并发症，极易危及患者生命及导致医疗纠纷。

[1]CHAUSSY C，SCHMIEDT E，JOCHAM D，et al.First clinical experience with extrocorporeally induced destruction of kidney stones by shock wave[J].J Urol，1982，127（3）：417-420.

[2]GERBER GS.Management of lower pole-caliceal stones[J].Endourol，2002，16（5）：281-288.

[3]DANUSER H，MULLER R，DESCOEUDRES B，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calyx calculi：how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system?[J].Eur Urol，2007，52（2）：539-546.

[4]TISELIUS HG，ACKERMANN D，ALKEN P，et al.Guidelines on urolithiasis[J].Eur Urol，2001，40（4）：362-371.

[5]叶章群，吴柏霖.关注泌尿系结石的治疗进展[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：6-7.

[6]王玉新，杜云波，郑岚鹏.低能量ESWL治疗上尿路结石的临床研究[J].中国医药指南，2014，12（22）：3-4.

[7]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版[M].北京：人民卫生出版社，2014：214-242.

[8]唐江.影响ESWL治疗肾结石疗效的各因素相关性分析[J].中国医药指南，2012，10（23）：477-478.

[9]SHAFI H，MOAZZAMI B，POURGHASEM M.An overview of Treatment options for urinary stones[J].Caspian J Intern Med，2016，7（1）：1-6.[10]MAGNUSON WJ，TOMERA KM，LANCE RS.Hounsfield unit density accurately predicts ESWL success[J].Alaska Med，2005，47（2）：6-9.

[11]TÜRK C，KNOLL T，PETˇRÍK A，et al.Guidelines on urolithiasis[J].Eur Urol，2015，68（1）：29-30.

[12]PAREEK G，HEDICAN SP，LEE FT Jr，et al.Shock wave lithotripsy successdeterminedbyskin-to-stonedistanceoncomputedtomography[J].Urology，2005，66（5）：941-944.

[13]SEMINS MJ，TROCK BJ，MATLAGA BR.The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy：a meta-analysis[J].J Urol，2008，179（1）：194-197.

[14]DORAN O，FOLEY B.Acute complications following extracorporeal shockwave lithotripsy for renal and ureteric calculi[J].Emerg Med Australas，2008，20（2）：105-111.

[15]SALEMS A，MEHRSAI A，ZAAAB H，et al.Complications and outcomes fo1.1owing extracorporeal shock wave lithotripsy：a prospective study of 3241 patients[J].Urological Research，2010，38（2）：135-142.

[16]梅骅.泌尿外科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：759-762.

[17]EL-NAHAS AR，EL-TABEY NA，ERAKY I，et al.Semirigid ureteroscopy for ureteral stones：a multivariate analysis of unfavorable results[J].J Urol，2009，181（3）：1158-1162.

[18]CHEN YT.Urolithiasis update：evaluation and management[J].Urolo Sci，2012，23（1）：5-8.

[19]MARSHALLVF.Fiberopticsinurology[J].JUrol，1964，91（1）：110-114.

[20]王磊，马松，张先云，等.孙氏末段可弯硬性输尿管肾镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2017，11（2）：49-51[2017-10-02].http：//lib.cqvip.com/read/detail.aspx?ID=672013474.

[21]AFANE JS，OLWENY EO，BERCOWSKY E，et al.Flexible ureteroscopes：a single certer evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9 Fr[J].J Urol，2000，164（4）：1164-1168.

[22]MONGA M，BEST S，VENKATESH R，et al.Durability of flexible ureteroscopes：a randomized，prospective study[J].J Urol，2006，176（1）：137-141.

[23]ALENEZI H，DENSTEDT JD.Flexible ureteroscopy：technological advancements，current indications and outcomes in the treatment of urolithiasis[J].Asian J Urol，2015，2（3）：133-141.

[24]DE LA ROSETTE J，DENSTEDT J，GEAVLETE P，et al.The clinical research office of the endourological society ureteroscopy global study：indications，complications，and outcomes in 11，885 patients[J].J Endourol，2014，28（2）：131-139.

[25]TÜRKC，KNOLLT，PETRIKA，etal.EAUguidelinesonurolithiasis[J/OL].Eur Urol，2014-11-20[2017-10-02].http：//uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urolithiasis-2016-Pocket-1.pdf.

[26]DESAI J，SOLANKI R.Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy（UMP）：one more armamentarium[J].BJU Int，2013，112（7）：1046-1049.

[27]ZENG G，WAN S，ZHAO Z，et al.Super-mini percutaneous nephrolithotomy（SMP）：a new concept in technique and instrumentation[J].BJU Int，2016，117（4）：655-661.

[28]DESAI M，MISHRA S.‘Microperc’micro percutaneous nephrolithotomy：evidence to practice[J].Curr Opin Urol，2012，22（2）：134-138.

[29]周四维，祖雄兵，宁坷平.上尿路结石微创治疗现状与进展[J].现代泌尿外科杂志，2010，5（3）：161-164.

[30]芮桦，徐丹枫.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（3）：216-218.

[31]TÜRK C，PETˇRÍK A，SARICA K，et al.EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J].Eur Urol，2016，69（3）：475-482.