钟 华综述，李绍银，罗 放审校（重庆医科大学附属第一医院金山分院普外科，重庆401122）

胆囊结石是普外科常见的消化系统疾病。据统计，北美胆囊结石患病率为2.7%～28.6%[1]；山东省青岛市37 225名居民的体检资料中显示，胆囊结石发病率为15.8%[2]。腹腔镜下胆囊切除术一直被公认为治疗胆囊结石的“金标准”。然而，胆囊切除不仅有造成胆管损伤的风险，而且缺失胆囊后可出现术后腹痛、腹胀、恶心、腹泻等胆囊切除术后综合征（PCS）的问题[3]。除此以外，胆囊切除与大肠癌、肝癌、胰腺癌等消化系统肿瘤也有相关性[4-8]。胆囊切除后在某种程度上会给患者带来焦虑心理，造成精神负担[9]。那么保胆取石术该不该被全盘否定呢？答案不言而喻。目前，我国已有一定数量的研究证实保胆取石术的疗效确切性，显然，一味盲目切除胆囊是不值得提倡的，但随意扩大保胆取石指征更不可取。现将保胆与切胆各自的利弊综述如下。

1 胆囊功能

1.1 胆囊功能障碍与胆囊结石 随着人们生活水平的提高，目前胆囊结石主要以胆固醇类结石为主，而胆囊结石只在胆囊内发生，且切除胆囊后胆固醇结石就不再复发，这说明胆囊与胆固醇结石形成有着密切关系，胆囊功能障碍则起着至关重要的作用[10]。其中，胆囊收缩减弱是关键。在正常生理条件下，胆囊收缩受神经激素调控，其中胆囊收缩素（CCK）是胆囊收缩的主要介质。胆囊收缩素受体（CCK-A）的变化可能为胆结石胆囊收缩障碍的重要致病环节，胆结石患者和动物结石模型也直接显示，CCK-A的减少与胆囊收缩功能减弱有关，而胆囊收缩功能的减弱会进一步导致胆囊排空功能发生异常，导致胆汁淤积[11-12]，从而提供了胆固醇结晶形成、聚集和生长所必要的时间和场所，最终形成胆囊结石。同时，胆囊炎症、胆囊胆固醇结晶等因素也会影响CCK-A的传导，引起胆囊收缩功能减弱[13]。因此，从某种意义上讲，保留胆囊与否可以取决于胆囊功能的好坏。有研究证实，保胆取石术并不会对胆囊功能造成近、远期的影响[14]。

1.2 胆囊功能测定 胆囊的功能主要有：（1）浓缩和存储胆汁；（2）分泌功能；（3）收缩与排空功能[10]。切除胆囊后势必会对机体造成或多或少的影响，而测定胆囊功能便可以为保胆与否及术后疗效观察提供有利的依据。目前，临床上测定胆囊功能多采用脂餐来促进胆囊收缩的实现，而脂餐的不同成分、不同含量搭配将会对胆囊排空功能产生一定影响[15]，以至于胆囊功能的测定存在不确定性，从而影响术前与术后胆囊功能的评估。因此，胆囊功能的测定在临床上并没有被标准化地普遍开展。为了规范胆囊功能的测定，方锡明等[16]通过改良技术使得胆囊功能的测定更确定，建议在临床上广泛应用。

2 胆囊切除

早在1882年，德国LANGENBUCH就创立了胆囊切除术来治疗胆囊结石[17]，其认为“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，还因为其能生长结石”，即“温床学说”。该派学者强调并看重胆囊在结石形成过程中的作用，而忽视了胆汁中胆固醇成分变化所起的作用。其坚信只有切除胆囊，才能根治胆囊结石。若单纯地取出结石，是无法避免结石复发的。有报道称，保胆取石术后1年的结石复发率为7.5%[18]。国内外也有研究指出，术后5年结石复发率可高达20%～40%[19]。此外，其认为PCS并不是胆囊切除术后所独有的。有研究发现，胆囊切除与PCS的发生并无直接关系[20]。因此，保留下来的胆囊是否有正常的生理功能、是否能对人体产生积极作用仍是一个疑问，这也是该派学者不主张保胆取石术的首要顾虑。不仅如此，胆囊结石的大小、体积和数目均与胆囊癌的发生率有相关性，有结石的胆囊发生胆囊癌的概率高于无结石胆囊[21]。因此，该派学者一致认为保胆取石术并没有从根本上治疗胆囊结石，将病变胆囊留下来只会增加胆囊反复发炎及患胆囊癌的风险，而切除胆囊便可解除这些后顾之忧。而一直备受关注的大肠癌的发生，国外有研究指出，胆囊切除术并不是结肠癌的重要发病危险因素[6]。

3 保胆取石

保胆取石术的理论主要基于胆囊功能学说。众所周知，胆囊在人体消化系统中扮演着重要角色，以胆道系统中为甚。虽然胆囊切除术已成为世界公认的治疗胆囊结石的“金标准”，但切除胆囊后就完全没有恢复胆囊功能的可能，而保胆取石术恰恰可弥补这一缺陷，使得胆囊功能有得到恢复的可能。鲁家贤等[22]通过研究发现，胆囊功能良好的患者在保胆术后胆囊大小，颈、底、体厚度及胆囊收缩功能均恢复良好38例（95%）；即使在炎症组45例中，保胆术后胆囊收缩功能良好者也有34例（76%），这说明大多数保胆取石术后的患者胆囊收缩功能是可以恢复至正常或接近正常水平。另有研究发现，胆囊结石患者在保胆取石术后生活质量得到显著提高，在主观症状、生理状态、心理状态、社会活动、日常生活状态及生活质量总分上提高的幅度显著高于胆囊切除术患者[23]。临床中有学者证实保胆取石术在治疗胆囊结石上是安全可行的[24]。

此外，胆囊切除后可发生一系列远期并发症，主要表现如下。

3.1 腹胀、腹泻等消化不良表现 众所周知，当人体进食高脂、高胆固醇饮食时，经过胆囊浓缩的胆汁便排入肠道参与消化。若胆囊已经切除，患者进食高脂、高胆固醇饮食时，便没有足够高浓度及足量的胆汁相助，机体将无法顺利地接受该类饮食，而只能承受腹胀、腹泻等消化不良之苦。而且年龄小于45岁的女性患者更容易在胆囊切除术后出现腹胀、腹泻[25]。

3.2 胆汁反流性胃炎、食管炎 胆囊切除后，胆汁不经过胆囊的临时储存而直接持续向十二指肠排放，使得胆汁酸的肠肝循环时间缩短、循环次数增加，以至于有相对更多的胆汁流入十二指肠。这无疑将增加胆汁反流入胃的机会，更容易产生胆汁反流性胃炎及食管炎[26]。国外也有研究表明，胆囊切除术后有大量标志物向胃、食管反流[27]。

3.3 PCS PCS是指在胆囊切除术后原有症状没有消失，或出现新症状的一组综合征，主要表现为上腹或右上腹疼痛、餐后腹胀与腹泻、消化不良、胆道感染甚至梗阻症状等，发病时间从术后数日内出现到数年后才发生，发病率为10%～30%[3]。PCS没有确切的影像学诊断标准，但随着现代磁共振胰胆管成像（MRCP）与经内镜胰胆管造影（ERCP）影像技术的发展，术后可根据排除残余结石、胆管损伤等情况较容易地进行诊断。但对于PCS的治疗，因其发病原因尚不清楚，使之无法得到规范化的治疗，进而治疗效果不佳。

3.4 胆道损伤 随着腹腔镜技术的不断使用及术者经验的积累，目前胆囊切除术已成为肝胆外科最常见的手术之一。尽管如此，胆道损伤仍是胆囊切除术的严重并发症，国内有报道其发生率为1.22%，且国外有报道称胆囊切除术在术中发生胆道损伤的风险还在增加[28]。黄志强院士曾说过“胆管损伤是胆道外科医生永远的痛”，而保胆取石术较少或不涉及胆囊周围器官尤其是肝、胆总管的操作，发生胆道损伤的概率固然较胆囊切除术低。因此，盲目切胆绝非明智之选。

3.5 胆管结石 胆囊切除后，Oddi括约肌与胆囊之间原有的协同作用消失，Oddi括约肌长期处于痉挛状态，将导致胆道压力增高[29]，而肝脏每天正常分泌胆汁，Oddi括约肌开口将呈相对狭窄，排泄不畅，久而久之胆总管就会出现代偿性扩张。有时急于排出的胆汁将形成涡流，呈漩涡状，此种现象极易形成胆石[30]。毋庸置疑，胆囊切除后解决了胆囊结石复发的问题，但若因此而增加胆总管结石的发生风险，势必会得不偿失。

3.6 消化道肿瘤 胆囊切除后胆道流动力学及胆汁成分的改变可能是诱发大肠癌的高危因素之一[4]。有学者也指出，胆囊切除后患者发生结肠癌的概率为不切除者的1.56倍[5]。国内外均有报道胆囊切除后会增加肝癌的发病风险[7]。切除胆囊后与胰腺癌的发生也有相关性[8]。

4 小 结

对于胆囊结石患者“选择保胆还是切胆”这个争论已经持续了100余年，目前国内外进行的相关研究已然不少，但尚无定论。保胆取石术的优势在于保留了胆囊这个功能性器官，避免了缺失胆囊的一系列远期并发症；而结石复发性、再手术率及胆囊癌的发生等又阻碍了其发展。胆囊切除术，虽是治疗胆囊结石的“金标准”，其优势在于根除了产生结石的场所——胆囊，杜绝了胆囊癌的发生，但胆囊切除术中的胆道损伤及术后一系列远期并发症及恶性肿瘤风险，又使其“金标准”的头衔受到质疑。因此，作者不主张遇胆就切，不否认保胆术的可行性。面对胆囊结石患者，临床医生不能盲目地切除胆囊，更不该草率地保留胆囊，应根据患者的个体情况并严格把握各自的手术适应证来客观判断，本着循证医学的原则，始终保持治病第一、保留器官功能第二的理念，不可本末倒置。因此，胆囊结石患者保胆与否还需更多中心、更大样本量的研究来加以证实。

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