王爱迪，马霖，王红，谢东杰，左翔宇，王浩澜，刘宝山

1.天津医科大学总医院中医科，天津 300052

2.天津医科大学研究生院，天津 300070

3.天津中医药大学研究生院，天津 300193

免疫性血小板减少症(ITP)是一种常见的自身免疫性出血性疾病，以皮肤、黏膜出血为主要临床表现，严重者可有内脏、甚至颅内出血，危机生命。本病成年人发病率为5～10/10万[1]。目前临床常用的治疗方案包括肾上腺糖皮质激素和静脉丙种球蛋白，免疫抑制剂、切脾、血浆置换、输注血小板等，虽然升血小板较快，但效果仅限于维持，易反复，尤其对于慢性难治性ITP患者，一直是临床的难点。临床中约有25%的ITP患者转化为慢性ITP，患者病情反复，容易复发，严重影响患者的生活质量。

ITP与中医学阳斑、斑毒、葡萄疫等的表现相类似，也可出现衄血、便血、尿血等症状，统归于中医学血证范畴。近年来，中医药在治疗ITP上取得了良好的效果，可帮助患者缓解临床症状，减少西药药量，帮助减停激素，防止病情反复等作用。基于临床总结，笔者从伏邪理论的角度探讨ITP的病机治疗原则，为临床提供新的治疗思路。

1 伏邪理论的渊源

伏邪是指伏藏于体内而不立即发病的病邪。伏邪理论起源于《内经》，《素问·生气通天论》中提到“冬伤于寒，春必病温”，是对伏邪的最早认识。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”指出伏邪的发病与人体正气是密切相关的。随着历史的推演，历代医家对于伏邪的认识不断深入。宋·朱肱在《伤寒类证活人书》中说：“伏寒化温而发病，实必感受时令之气。”说明伏邪在体内伏藏，日久可以发生性质的转变。清代刘吉人在《伏邪新书》中曰：“初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之伏邪；已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发，亦谓之伏邪。”指出伏邪不仅有外感所致，有一些内伤疾病，由于失治误治，未能祛除邪气，导致病邪潜伏，成为伏邪。

2 伏邪理论与ITP发病机制的关联

2.1 伏邪的发病过程 伏邪具有隐匿的特点，在疾病的缓解期，由于伏邪并没有出现相应病机的外化，患者本身并无主观不适的感觉，表现为无证可辨，有证无候，医生无法单纯的通过四诊信息来判断伏邪的存在[2]。但伏邪在体内郁久，可与体内的病理产物相合，如痰、瘀、湿、热等，病理性质虚实夹杂，导致疾病更加复杂。伏邪的发病与体内邪正双方力量的变化相关，伏邪在体内积聚日久，势力累积到一定程度而爆发，或是外邪侵袭，引动体内的伏邪，内外相合而发，伏邪在体内隐藏，即为正气在本身不足的基础上继续暗耗的过程[3]。伏邪潜伏人体可导致疾病缠绵不愈，不仅导致疾病复发，且会使病程进展。正气的充盛与否，决定了机体能否与邪气抗衡，不仅决定了邪气是否能潜入机体之中，也决定着伏邪发病与否及何时发病，故正虚贯穿于伏邪病机的始终。

2.2 IT P的病机特点 临床上ITP的表现与伏邪的发病特点十分类似。ITP起病隐匿，往往患者不自知，多在查体时发现，或由于各种外界因素的干扰如感受风热之邪，或七情内伤等，内外相合导致急性发作。伏邪藏于血分，故病变多表现为血不循经，犯溢肌肤，发为紫癜；损及肠胃，则见便血、呕血；邪热下行，则可见血尿。有研究认为，骨髓产生血小板的能力下降，具体表现为巨核细胞产板不良，导致的血小板数量下降或质量异常，以及血小板自身抗体形成，导致出现体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏，这二者共同导致了ITP的发生[4]。骨髓内环境不佳，产板不良是“正虚”的病理基础；而血小板自身抗体形成，破坏过多，则是“伏邪”引动后的病理过程。

3 伏邪理论指导ITP的治疗思路

3.1 正邪消长与IT P的病理变化 伏邪内蕴是导致本病反复发作，急性期、缓解期交替的重要因素。在急性期，本来隐匿的伏邪因外邪或其他的刺激外化出来，侵袭血分，表现为邪热迫血妄行，血液不能循经分布，犯溢肌肤、黏膜甚至内脏，病势较急，病情较重，侵及多个部位及脏腑。“离经之血便是瘀”，病邪的发生又导致了瘀血进一步形成，故瘀血既是病理产物又形成了伏邪，埋藏在体内。瘀血在体内蓄积不能祛除，虽暂时不表现出来，但可化火、化燥、生热、生风，当有外邪引动，则容易导致再一次的出血发生。在缓解期，虚证成为主要证候特征。“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚是伏邪能够沉积的内环境。脾胃为后天之本，脾主统血，在病程的缓解期，患者可呈现出以“虚损”为主的病症表现。因脾主统血，故多以脾气虚为主，可见神疲乏力、纳少便溏、舌淡胖有齿痕等。本病迁延日久，热邪久伏于血中，灼伤阴液，久病及肾，表现为阴虚燥热、盗汗、腰膝酸软差等。

3.2 伏邪理论指导IT P治疗的临床实践 针对ITP缓解期和急性期交替的特点，在治疗上也应根据病程的不同特点选择针对性的治疗法则。在疾病急性期，多以邪实为主，以邪热破血、瘀血阻滞常见。在疾病慢性期，以正虚为主，又分为阴虚火旺证和气虚不摄证之不同。

3.2.1 邪热破血证 此类患者前期多有外邪入侵的病史，邪犯肺卫，但因机体抵抗力较弱，未能将邪气全部祛除，邪热伏藏于血分，伺机发作。发作时病情较急，出血广泛，表现为皮下瘀斑色红，量多可联合成片，除了皮下出血外，也可见尿血、便血、崩漏、颅内出血等，同时可伴有发热，或仅自觉体温升高，手足心热，口干渴，舌红有点刺，脉数有力。

3.2.2 瘀血阻滞证 此类患者多因ITP反复发作，离经之血积累形成瘀血，又形成新的致病因素。患者临床多表现为面色黧黑后晦暗，口唇、爪甲色紫暗，皮肤可见散在瘀点或瘀斑，陈旧及新发均可见到，可兼有失眠、心悸、胸腹刺痛、夜间加重，舌暗红、少苔，脉涩或结代。

3.2.3 阴虚火旺证 本证患者可因体质原因或久病迁延，导致邪热内伏，久则耗伤阴津，阴亏则虚火内生，灼伤血络而出血。临床多见于久病应用激素治疗中的患者，可见皮肤斑色鲜红或深红，伴手足心热，潮热盗汗，舌红、少苔，脉细数。

3.2.4 气虚不摄证 缓解期较多见，可分为脾气虚和肾气虚。脾气亏虚的患者可见少气懒言，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏，心悸怔忡，失眠多梦等；女性或可见月经量少涩淡或淋漓不尽，舌质淡、苔白，脉细弱。肾气虚的患者因“久病及肾”，ITP日久血亏不能濡养肾脏，肾失所养，而肾主精，精血不能互化又加重了ITP的病情，此类患者多为ITP病程较长、反复发作者，皮肤可见陈旧性的瘀斑，皮肤色泽晦暗，伴四肢乏力，腰膝酸软，舌暗红、少苔，脉细弱。

可见，伏邪是ITP的病机和证候的重要因素，也是本病反复发作的根源所在。ITP在临床常表现为有病无证，使得医者在处理起来无从下手，故对病机和病程的把握就显得尤其关键，但临床中患者的证候是复杂的，可以热瘀同在，也可虚瘀热皆有，多因并存。基于此，笔者创制了针对伏邪病机，以益气养阴、清热化瘀的治疗原则治疗，并针对热、虚、瘀设立对应方剂，犀角地黄汤清热化瘀、当归补血汤益气补血、二至丸补肾健脾，在临床酌情调整侧重方向进行治疗。伏邪理论在阐述ITP的病机和指导治疗上有重要作用，能够让我们治疗ITP时有的放矢，做到未病先防，既病防变，在临床运用中收到良好的效果。

[1]中华医学会血液学分会止血与血栓学组．成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)[J]．中华血液学杂志，2016，37(2)：89-93．

[2]张鑫，张俊龙，郭蕾，等．伏邪特征的诠释[J]．中医研究，2006，19(4)：11-14．

[3]刘清泉，高洁．伏邪探源[J]．中医杂志，2011，52(2)：95-97.

[4]Fogarty PF． Chronic immune thrombocytopenia in adults：epidemiology and clinical presentation[J]．Hem Oncol Clin North Am，2009，23：1213-1221.