陈霞 陈玉 许焕英

【摘 要】 子宫内膜异位症（内异症；EM）为妇科临床常见病和多发病之一，且发病率逐年升高，痛经是其临床典型表现，严重影响育龄期妇女的身心健康及生活质量。近年来，中医、西医对内异症痛经的机制认识不断深入，中西医治疗内异症痛经取得了较大进展。本文复习整理了近10年相关文献，现将内异症痛经发病机制及中西医治疗方法进展综述如下，以期对内异症痛经的研究提供理論参考。

【关键词】 子宫内膜异位症；痛经；发病机制；中西医治疗；研究进展

【中图分类号】R249 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）24-293-01

子宫内膜异位症（内异症；EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位而引起的疾病，多发于育龄期妇女，病变部位多发生在盆腔脏器，具有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，可形成结节及包块，引起疼痛和不孕等。[1]其发病率为10%～15%，近年来EM发病率有显著增高趋势，是目前最为常见的妇科疑难病。EM以痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛、盆腔包块及不孕等为主要临床表现， 严重者影响患者的生活质量。[2]内异症的典型表现为继发性痛经和进行性加重，痛经的反复发作给患者的身心健康及生活质量造成了严重影响。然而，目前内异症痛经的发病机制尚不明确，其中西医治疗方法及治疗效果有待进一步完善，笔者通过研究近10年相关文献，拟对内异症痛经的发病机制及中西医治疗进行总结，希望对内异症痛经的研究提供理论参考。

1 子宫内膜异位症痛经的发病机制

1.1 西医发病机制 子宫内膜异位症的疼痛表现异质性强，不同患者表现各异，如痛经、神经卡压痛、神经病理性疼痛、痛觉过敏及慢性盆腔痛等[3]，其疼痛发病机制复杂，至今尚未明确。

1.1.1 神经纤维分布异常 研究发现，有痛经史EM患者的子宫内膜组织中，在位内膜及异位内膜中的神经纤维蛋白基因产物9.5（ PGP9.5）、P物质（SP）和神经生长因子（NGF）的平均光密度（OD）均高于无痛经史EM患者，其中EM重度痛经患者的疼痛在位内膜及异位内膜中的神经纤维表达均高于EM中度、轻度痛经者，由此可见EM痛经患者子宫内膜中存在神经纤维分布的异常，且分布密度越高，疼痛症状越严重[4]。

1.1.2 性激素 雌激素不仅可直接刺激内异症病灶细胞的增殖，还能作用于多种因子，参与子宫腺肌症的发生发展。最新的研究发现，G蛋白偶联的雌激素受体GPR30，在内异症的发展中发挥了关键的作用，而且极有可能也参与了内异症疼痛的形成[5]。同时痛经与缩宫素受体、辣椒素受体高表达呈正相关。

1.2 中医发病机制 1990年召开的中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的子宫内膜异位症的中西医结合诊疗标准指出本病的核心病机为“血瘀”[6]。其基本病机为瘀血阻滞胞宫、冲任所致，多为虚实夹杂，并非全实无虚。女子生理特点以血为本，以血为用，血脉通畅，则病不得生，若异位内膜周期性出血，不能排出体外，致使瘀血阻滞胞宫，冲任失调，则发生痛经[7]。该病病程较长，瘀血反复产生，瘀久化毒，从而影响人体脏腑、经络、气血，故多为本虚标实。此外，研究发现内异症痛经的发生还与多次宫腹腔镜操作和人工流产有关[8]，术后损伤了肾气，使冲任不固、胞宫气血不调，致使气虚血瘀、气血亏虚、气虚不固，是发病的根本。

2 子宫内膜异位症痛经的治疗概况

2.1 西医治疗

2.1.1 药物治疗 内异症痛经属于激素依赖性疾病。治疗EM痛经的常用药物如下：①假孕疗法：主要通过抑制垂体促性腺激素及卵巢性激素的分泌，从而使子宫内膜和异位内膜蜕膜化，导致内膜萎缩和闭经。如：米非司酮。②假绝经疗法：通过阻断垂体促性腺激素的合成及释放，抑制卵巢甾体激素的合成，还可能与靶器官性激素受体相结合，使子宫内膜萎缩，造成患者短暂闭经[9]，如达那唑；③药物性卵巢切除疗法：长期使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）致卵巢分泌激素水平显著下降，即药物性卵巢切除，可有效减轻患者痛经症状；④其他药物治疗：前列腺素合成酶抑制剂、芳香化酶抑制剂等可减轻疼痛程度。实验表明，当COX-2的表达被抑制时，其产物PGE2的水平也下降，内异症的破坏性得到一定控制，相应痛经症状也得到一定缓解。另一项研究发现芳香化酶抑制剂可以有效缓解内异症的相关症状，比如痛经以及慢性盆腔痛。伤害感受器雌激素受体GPR30在内异症疼痛的发生中可能起重要作用，当雌激素表达增多时，过多地作用于GPR30，引起疼痛。而芳香化酶抑制剂可能正是通过减少体内雌激素的生成，降低体内雌激素的水平，减少其对GPR30的刺激作用，进而缓解疼痛症状[10]。然而，所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。

2.1.2 手术治疗 在药物治疗无效、有生育要求或合并卵巢子宫内膜异位症囊肿时，可采用手术治疗。手术以腹腔镜手术为首选。但是在腹膜下或者腹膜外病灶的诊断，尤其是确定病灶深度与范围时具有局限性，在盆腔粘连严重的患者中腹腔镜手术难度较大，要慎重选择[21]。

2.1.3 手术与药物联合治疗 子宫内膜异位症痛经为易复发疾病，单纯手术治疗无法彻底清除异位的子宫内膜，采用联合药物治疗可抑制异位内膜增生，并防止其复发。许钟丽等[11]选取120例子宫内膜异位症患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组各60例，其中观察组患者经腹腔镜完成手术，术后给予孕三烯酮治疗；对照组患者经腹腔镜手术，未进行药物治疗。术后治疗并随访6个月，观察组病情完全缓解52例（86.7%），疗效明显优于对照组（65%）。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药口服治疗 中药治疗EM痛经疗效显著。EM痛经的基本病机为瘀血阻滞胞宫、冲任，因此治法以“活血化瘀”为主。根据瘀血形成的病因，在“活血化瘀”为基础，佐予温经、补肾、理气、益气、祛湿等法治疗内异症痛经。酉海容等[12]观察血府逐瘀汤加减治疗内异症痛经的临床疗效，对照组采用米非司酮片治疗，结果显示血府逐瘀汤加减可较好改善内异症痛经症状，同时可促进缩小包块。冯乐[13]观察湿热瘀阻型EM痛经患者，治疗组20例采用消癥止痛方，对照组20例采用散结镇痛胶囊，治疗3个月后观察发现消癥止痛组疼痛程度、疼痛时间及中医症候改善均明显优于散结镇痛胶囊组。刘双萍等[14]观察少腹逐瘀汤合药组方治疗EM痛经疗效，治疗组用29例采用少腹逐瘀汤合药治疗，对照组29例采用中成药当归片合元胡止痛片治疗，治疗3个月经周期，结果显示少腹逐瘀汤合药组方对改善EM痛经症状有确切的疗效。

由于妇女月经不同时段的气血阴阳动态变化，故按月经不同时期采用不同的治疗原则和方药治疗EM痛经。魏郁清等[15]根据月经不同时段、肾阴阳的消长转化，遵循经前期补阳、经后期滋阴的辨证原则，采用补肾序贯（含滋阴方、补阳方）结合活血化瘀法治疗内异症所致痛经的疗效。经期给予活血化瘀方，经前期给予滋阴补阳方合活血化瘀方，经后期给予滋阴方合活血化瘀方，对缓解痛经的疗效优于单纯使用活血化瘀方的效果。

2.2.2 针刺治疗 ①腹针疗法：向东方[16]运用腹针疗法治疗EM痛经患者，可有效缓解痛经症状，降低血清CA125水平，减少浸润深度，降低异位内膜的活性，甚至促进异位内膜萎缩。②耳针疗法：现代研究表明，耳针可调节机体体液抗痛因素，影响中枢神经系统的疼痛感受机制，减少前列腺素E2的分泌，从而发挥止痛作用。孙占玲[17]研究表明，针刺耳穴子宫、皮质下或神门、内分泌可明显缓解EM患者的痛经症状，较传统体针具有更强的镇痛效果。③穴位埋线治疗：陈广贤[18]分别采用穴位埋线、温针灸、醋酸戈舍瑞林治疗EM痛经患者3个月经周期，结果显示在缓解痛经程度方面穴位埋线组疗效明显优于温针灸组效果，醋酸戈舍瑞林组效果居于两者之间。

2.2.3 中药灌肠 中药灌肠是指采用中药保留性灌肠，可使直肠黏膜充分吸收药物，一可避免虚虚之戒， 二可使药物直达病所， 通过粘膜渗透入盆腔， 以改善盆腔子宫的血液循环， 促进局部组织瘀血消散， 促进炎症粘连包块吸收， 是内异症痛经的治疗机理。周金花[19]选取EM痛经患者80例作为研究对象，治疗组46例予中药异位痛经灵灌肠治疗，对照组34例给予孕三烯酮治疗，治疗1个月经周期后观察疗效发现治疗组的痛经改善明显优于对照组，且具有无不良反应的优势。梁月琴[20]等采用中药灌肠治疗EM痛经患者72例，研究表明中药灌肠可改善疼痛症状，且无明显不良反应。

2.2.4 中医综合疗法 EM痛经为临床难治疾病，各脏腑间相互制约相互依存，协调而统一，单一药物常难以有效止痛，中医综合治疗可有效减轻患者疼痛症状，又能够改善月经失调，减轻肛门坠胀等症状。黄咏梅等[21]采用中药内服、针灸康复、耳穴贴压综合治疗EM痛经，痛经减轻的总有效率明显优于单纯服用中药者，且有助于根治疾病。张晓红[22]等观察灸药结合疗法治疗寒凝血瘀型内异症痛经症状及血清CA125的影响。对照组口服内异症基本方，治疗组在对照组基础上加用三步艾灸法灸关元、子宫、神阙等穴，艾灸药物结合。连续治疗3个月经周期，两组痛经症状及血清CA125水平均明显改善，但治疗组疗效显著优于对照组。

2.3 中西医结合治疗 胡春香等[23]探讨化瘀止痛汤联合米非司酮治疗EM痛经的效果，治疗组采用化瘀止痛汤联合米非司酮治疗，对照组采用单纯米非司酮治疗，结果显示治疗组在各项临床症状上的改善程度优于对照组，值得临床广泛应用。

3 小结

综上所述，中医、西医治疗可有效缓解内异症患者的痛经症状，减轻患者的痛苦，但不能彻底治愈，去除异位病灶。中西医治疗EM痛经疗效显著，中医能改善全身症状的同时，配合西药治疗以短期改善疼痛症状，逐步减少及缩短西药用药剂量和副作用，值得广泛推广。

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