糖尿病(DM)流行病学调查显示，中国人糖尿病的患病率已达11.6%，提示糖尿病已成为中国重大的公共卫生问题[1]。2型糖尿病的并发症亦对患者造成了很大的危害。西医对糖尿病的治疗除胰岛素处理外，尚无特异性方法。中医单方、复方、针灸等疗法在降低血糖、抑制并发症等方面有显著的疗效。因此，探讨其病因病机，积极改善糖尿病胰岛功能减退，对于糖尿病的治疗，预防或延缓并发症的发生具有重要意义。

1 现代医学对胰岛功能减退的认识

胰岛功能减退是糖尿病发病的核心机制，从糖耐量异常(IGT)、空腹血糖升高(IFG)到2型糖尿病发展过程中胰岛素抵抗(IR)程度逐渐加重，胰岛β细胞早时相分泌和基础分泌功能逐渐衰竭，晚时相分泌代偿能力功能减弱，总体分泌功能逐渐减退[2]。在糖尿病发病过程中，根据胰岛β细胞功能以及结构形态的改变可分Ⅳ期[3]：Ⅰ期(代偿期)：为分泌足够的胰岛素来维持正常血糖水平，β细胞数量增加；Ⅱ期(轻度失代偿期)：β细胞数量的增加不能控制正常的血糖水平，血糖开始升高到诊断水平；Ⅲ期(严重失代偿期)：β细胞功能显著下降，并发症出现；Ⅳ期(失代偿并且伴结构损害期)：β细胞功能衰竭、凋亡的速率增快，胰岛形态结构发生改变，进一步导致昼夜血糖波动幅度明显增大，临床血糖大幅度波动或极度升高、出现严重酮症以及众多并发症，失代偿并且伴结构损害。而波动性高血糖是DM慢性并发症的主要诱发因素，两者形成恶性循环，可进一步诱发DM加重[4]。

2 中医病因病机

2.1 气虚阴亏 气阴亏虚为糖尿病胰岛功能减退的根本，而本病气阴亏虚与脾肾尤为相关。张锡纯在《医学衷中参西录》明确指出：“盖膵为脾之副脏”，并认为胰腺分泌胰岛素的功能与中医学之脾密切相关。黄元御[5]亦指出“热中消中乃高粱所生”。因此正常的胰岛素对血糖的调节作用可理解为脾气的功能。各种原因如饮食不节、过食肥甘厚味、思虑过度、劳逸失度等伤及脾胃而致脾失健运，不能运化水谷精微，四肢肌肉失于充养，则四肢酸软乏力；脾失健运，痰湿中阻，痰湿郁而化热，更伤其阴，加重燥热之象；脾失于散精，津液不能上归于肺，则肺津无源，肺阴干涸，化生燥热，见口渴欲饮。脾与肾是先后天的关系，脾虚日久及肾。《灵枢·邪气脏腑病形》言:“微小为消瘅。”黄元御引《难经》注：“小，肾脉也。”故肾阴不足，阴虚内热，津液亏损，上燎于肺，中燔脾胃则烦渴大饮，多食善饥；若肾阳虚衰，气化无力，津液不布则多饮、多尿；肾失封藏，水谷精微直趋下泄则尿多味甜，或混如脂膏。糖尿病初期胃强脾弱、阴虚燥热导致胰岛功能减退，进一步发展脾失于散精，精微物质外泄，气阴两虚；最后阴阳两虚，胰岛功能丧失。从阴虚燥热，经气阴两虚，至阴阳两虚，血糖的升高和胰岛β细胞功能衰退呈增恶的倾向性，并见脂代谢紊乱和肾功能损害加重[6～7]。国内外调查样本分析表明，将糖尿病患者按中医证型分类，气虚阴亏证是当代消渴病最常见的证型[8～9]。

2.2 痰浊血瘀 《素问·奇病论》云：“夫五味入于口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热。甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”指出消渴的病因为多食肥甘厚味，内热中满，津液不能上输于肺，而上溢口甘，发为消渴。《医贯·消渴论》云：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”脾胃虚弱，气机升降失常，脾不升、胃不降，中焦斡旋失职，则水谷精微聚为痰浊，诚如《医宗必读》云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”因此在脾虚为本的基础上，痰浊则贯穿于整个病程。痰浊壅于脉中，血行不畅又成为瘀，痰瘀阻滞脉络，气血运行受阻，津液更加失于布散，使脏腑衰退，又可产生各种并发症[10]。楚淑芳等[11]严格辨证后，确定血瘀证和非血瘀证患者各25例。临床比较发现，同一证型的血瘀组比无血瘀组病情更严重。2型糖尿病血瘀证患者可能存在更为严重的脂肪代谢、氨基酸代谢紊乱以及能量代谢障碍。血瘀可加重病情，活血化瘀疗法可减轻糖、脂代谢紊乱，改善肾功能。罗云波[12]研究发现，胰岛功能与2型糖尿病血瘀证的证型积分呈负相关，血瘀证组与非血瘀证组比较，胰岛功能较低。

2.3 郁、热、虚、损的病机演变 从非糖尿病进展至糖尿病低减期、2型糖尿病的过程中，有学者将其分为郁、热、虚、损四个阶段[13]。第一阶段为郁期。高热量的食物、不合理的饮食结构、运动的缺乏使脾胃长期处于超负荷状态，造成脾失健运、食郁化热，此时含有消化酶的胰液分泌增加，β细胞数量增加，主要消化郁积食物。气郁也是现代2型糖尿病发病的潜在因素，2005年墨西哥抑郁障碍流行病学统计结果表明，抑郁障碍者糖尿病患病率为4.6%[14]。《灵枢·五变》提出“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”郁者，气机失调，不得升降出入，致有形或无形之邪停积。气机不畅，结聚体内，致痰、瘀、浊、毒诸邪产生，郁久化火，耗伤津液，以致消渴。吴喜喜等[15]结合《丹溪心法》六郁之病机，指出气郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁、血郁均可导致消渴，消渴又能产生湿、痰、瘀、浊、毒等病理产物。故一有怫郁，百病生焉，相互为因，使疾病更加复杂。第二阶段为热期。仝小林[13]指出，六郁之后热势渐盛，此阶段之热为以肝胆胃肠为核心。饮食积滞，郁而化热，此时临床以胃家热为主证。叶天士认为“情怀悒郁，五志热蒸”“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”肝气郁滞，失于疏泄，此时肝胆胃热为主要临床表现，或肝火犯胃，肝胃同病，出现胃家燥热，肝火上炎等一派热象。这一阶段或火热熏蒸，或迫血妄行而兼见血瘀。第三阶段为虚期。经过郁而化热之后，一则耗伤正气，一则热久伤阴，因此这一阶段临床初起以阴虚或气阴两虚为表现，继则阴损及阳，出现阴阳两虚，或者以阳虚更明显。笔者认为，若气滞肝郁，肝郁化热，热伤精液，或炼血为瘀，则临床表现以阴虚、气阴两虚或阴阳两虚为主；若郁而化热，阴损及阳，病位在肾，则临床表现以阴阳两虚或阳虚为主。中医学认为，虚处留邪，这一阶段也就是血瘀、痰浊形成的主要时期。第四阶段为损期。这一阶段阴阳决离，主要临床表现为器质性损坏和其他多种严重的并发症，此时虚实夹杂，病情复杂。

3 中医治疗

3.1 辨证用药 糖尿病治疗过程中应根据郁、热、虚、损四个阶段中气阴两虚、阴阳两虚或阳虚等病机进行辨证施药，若兼痰浊血瘀，则辅以活血化痰。杨建宇等[16]总结指出，临床治疗2型糖尿病常用的经方有：脾肾阳虚型，治以金匮肾气丸；气血不足型，治以黄芪桂枝五物汤；肝脾气郁型，治以四逆散；阴虚血瘀型，治以血府逐瘀汤；痰热壅滞型，治以小陷胸汤加减。《施今墨对药》[17]中指出：上消诸证明显宜用绿豆衣配薏苡仁，清虚热解热毒；玄参配麦冬，养阴生津、上下既济。中消明显者，黄芪配山药，益气生津、补益脾肾。对于下消症状明显者，可根据阴阳虚损的程度，生地黄配淫羊藿；或熟地黄、山茱萸配伍；下焦热明显者可知母、黄柏、肉桂三药配伍。对于血瘀临床表现突出者，葛根配丹参以活血化瘀。

3.3 根据中药药理用药 有降血糖，改善胰岛功能的单味中草药有几十种。若能根据药理实验研究成果，在辨证的基础上运用这些特定靶点的药，则可事半功倍。研究发现，中药单体类三萜皂苷、黄酮、生物碱等多种类型化合物具有降血糖的作用；单味中药如丹参、杜仲、枸杞子、党参、卷柏、黄芪、罗汉果等均有降血糖和改善胰岛素抵抗的作用。多糖类具有降血糖作用，主要影响胰岛细胞的不同程度的修复，提高机体对胰岛素的敏感性，可有效降低小鼠血糖并改善血液生化指标。皂苷降血糖作用主要为抗氧化应激，如三七总皂苷可抗氧化应激。中药提取物黄酮类化合物能很好地防治糖尿病及其并发症，如辣木叶总黄酮可减轻高血糖反应而减少并发症[19～20]。

4 结语

糖尿病发病从正虚到标实，环环相扣，任何环节出现诱发因素都可能发病。糖尿病发病主要因为饮食起居不当，或积食化热、情志郁积，因此要在个人习惯上防微杜渐，做到饮食有节，起居有常，不妄作劳。现代医学认为从糖耐量正常到糖耐量减低再到糖尿病的发病进程中，胰岛细胞功能呈进行性减退，而痰浊血瘀是胰岛细胞减退的重要环节，因此当祛邪以保护胰岛细胞。中西医对糖尿病本虚标实的病机认识是一致的，因此治病求于脾肾，祛邪勿忘扶正，才能保护胰岛或缓解胰岛功能的减退。

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反思性教学指教学主体借助行动研究，不断探究与解决自身和教学目的，以及教学工具等方面的问题，将“学会教学（learning how to teach）”与“学会学习（learning how to learn）”结合起来，努力提升教学实践的合理性，使自己成为学者型教师的过程[1]。理查德在其《第二语言课堂的反思性教学》一书中将反思性教学定义为：反思性教学是教师发展的一个技巧。教师通过对自己的课堂教学提问进行反思，教师收集教学的数据，审视自己的态度、观点和教学实践，以这些信息为基础进行批判性反思[2]。

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