许婕 陈志华 张灿有 成君

国内外研究表明，老年人是罹患肺结核的高危人群[1-6]。而老年人患病后往往延迟就医[7-8]，或被误诊漏诊[9]，需要采取一定措施早发现早治疗，以降低老年肺结核扩散、传播的机会及漏诊误诊率、重症率、病死率。而涵盖胸部X线摄影检查的主动筛查策略能够很好地解决这一问题，但需要投入大量的人力、物力，因此能否结合现有资源开展老年人群结核病的主动发现工作，是现阶段有着重大意义的研究方向。

老年结核病疫情及就医特点

结核病主要集中在贫困和免疫力低下人群，即中西部地区的农牧民、65岁以上的老年人群等[3]。随着人口老龄化进程的加快，肺结核作为一种多发于老年人的传染性疾病也越来越受到关注。多项调查研究显示：肺结核报告发病率随着年龄的增长呈上升趋势，老年肺结核患者占全人群发病比例逐年增大，65岁及以上年龄组发病率最高，且农村和高年龄组人群疫情更加严重，老年人群是需要采取措施重点进行防控的人群[1-8]。相较于严重的结核病疫情，老年人群肺结核患者发现却不足，四川等地主动发现的老年患者占75%以上，而被动发现的老年患者仅占小部分[9-10]。说明单纯依靠因症就诊，显然不能满足老年肺结核患者的发现需求。

老年结核病患者发现不足，通常由于经济困难、文化水平低、健康水平低、自我保健意识差、缺乏结核病防治相关知识、家庭和社会关怀不够等因素造成[11-12]；也可能源于农村医疗卫生保健体系不健全、医疗卫生服务的可及性差、患者发病后不能及时就诊[13]。此外，老年肺结核常因患者机体免疫功能低、免疫应答弱，并发其他疾病及表述不清等原因，易造成临床表现的不典型性和复杂性[14]。通常发热、咯血的症状较其他年龄组少，而咳嗽、咳痰、胸闷、心悸、消瘦多见[15]，易与老年人群常见的慢性支气管炎、肺气肿、冠心病等疾病混淆而造成误诊。以上情况均导致老年肺结核患者得不到及时有效的诊断和治疗，而成为重要的社会传染源。

开展主动发现的国际经验和我国的机遇

肺结核主动发现，指由卫生主管部门或医疗卫生保健单位为发现肺结核患者而组织社区等人群接受与肺结核有关的医学检查，方法包括普查和重点人群检查等。在欧洲，肺结核患者的密切接触者、HIV感染者，以及接受抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗、透析治疗、器官移植和矽肺的患者需要接受结核感染和发病的主动筛查[16]。

20世纪50年代，针对格陵兰、阿拉斯加和加拿大北部地区爱斯基摩人严重的结核病疫情，开展了该地区全人群集中强化结核病发现项目，主要措施为大规模进行胸部影像学检查，经X线胸部透视(简称“胸透”)检查发现结节后行X线胸部摄影检查，同时收集痰标本进行细菌病原学检查。这一举措使得当时3个地区爱斯基摩人的结核病疫情得到有效控制[17]。一项在亚、非、南美部分国家开展的研究显示，利用逐户调查结合搜集诊所信息等手段能增加肺结核患者的发现[18]。日本在1950年就开始使用大规模微型X线摄影(MMR，即小胸片)在学校、机构及社区开展肺结核筛查，发现了大量患者，取得了明显效果，报告发病率由20世纪50年代的600/10万下降至2013年的15/10万，其中1965—1978年更是实现了每年10%的下降；但从1998年起，发现的患者例数逐渐趋于恒定，认为继续采用这种做法可能不再符合成本-效益的控制[19]。

20世纪，欧洲和北美开展的团体性主动发现活动，同样发现这种决策要考虑有效性和成本-效果[20]，提示即便在发达国家，大规模的X线摄影检查也是不符合成本-效益的。进入21世纪，美国、加拿大、欧洲等低发病率国家，制订了在家庭、社区、人群聚集场所的结核病主动筛查制度[21-23]，在重点人群中有选择地开展主动筛查。张灿有等[24]对不同发现策略应用于老年肺结核患者的发现工作，认为单独开展老年肺结核患者的发现不符合成本-效益原则。我国东部地区一项全人群胸部X线摄影筛查的调查显示，平均每发现1例活动性肺结核患者的直接成本约为31 000元[25]，尽管从预防控制结核感染与发病的角度看，集中筛查式肺结核主动发现确有其公共卫生学意义；但是，开展这种主动筛查方式偏离成本-效益原则，不利于临床医疗资源的有效利用，难以将之作为一项常规工作长期开展，必须在现有条件下选择最高效、最符合成本-效益的策略。

2009年我国启动基本公共卫生服务，明确将老年人健康管理纳入基本公共卫生服务内容，涵盖了老年人肺部体格检查，意在将老年人慢性病控制的关口“前移”[26]；继而于2015年又将结核病管理纳入国家基本公共卫生服务项目[27]，两部分工作相结合，为主动发现老年肺结核工作提供了机遇。2017年《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》[28]将肺部影像学检查纳入居民健康档案体检项目，尽管目前尚未要求免费，但此项检查的明确纳入为老年人年度健康体检整合结核病筛查提供了条件。

与基本公共卫生服务项目结合开展老年肺结核主动筛查试点的经验

一、老年人年度健康体检整合肺结核筛查

我国多地通过对以往工作的总结分析，尝试整合现有基本公共卫生服务项目,在65岁及以上老年人年度健康体检时开展肺结核筛查，在做好筛查和治疗工作上取得初步成效[29-33]。玉溪市红塔区将65岁及以上老年人作为结核病防治重点人群，在其健康体检中增加了胸部X线摄影检查，合理分配基本公共卫生服务经费，既提高了老年肺结核患者的发现水平，又在现场宣传组织实施、人员劳务、仪器设备损耗等方面极大地缩减了医疗成本[29]。西安市灞桥区也在65岁及以上老年人健康体检中增加了结核病可疑症状筛查、胸部X线摄影及病原学检查，提高了老年肺结核的检出率及当地结核病综合防治水平[8]，是可在一定范围内推广的肺结核主动筛查方式。

二、依托基本公共卫生服务项目开展老年肺结核主动筛查应具备的条件

规范开展基本公共卫生服务项目中老年健康管理工作是开展老年肺结核主动筛查的前提，基础工作扎实、经费分配和使用合理、居民健康档案建档率达到80%以上是切实落实的保证[29]。在资源整合前应充分考虑当地整体结核病防控体系是否健全，医疗卫生服务的可及性如何，患者确诊后是否能及时就诊而不至于延迟诊治，以及是否能够有效控制传播风险[8]。建议在基本公共卫生服务项目中老年人的体检率达到70%以上、配备胸部X线摄影设备并能够开展常规检查[29]、各级政府支持力度大[30]、乡村干部工作积极性高的适合地区开展老年肺结核的主动筛查。中国疾病预防控制中心(CDC)在部分地区开展的主动发现试点项目经验也支持上述结果[30]。

三、可能存在的问题

结合基本公共卫生服务项目开展老年肺结核筛查能提高患者发现率，并且符合成本-效益原则，但应关注以下问题：

1.基层公共卫生人力资源建设面临挑战：加强基层人力资源建设依赖于合理配置人力资源[34-35]。温静等[36]对银川市社区基本公共卫生服务人员配置的测算显示，人员配置近似为实际配置水平的1.34倍。结核病管理这一项服务人员较少[37]，若增加筛查项目则会增大基层医疗卫生机构人员工作负荷，难以满足现有的工作需求，是当前整合过程中面临的难题。一方面，可能由于社区卫生机构缺乏专业的临床医师，服务能力有限；另一方面可能与居民对基层卫生机构缺乏信赖，习惯去医院就诊有关[37]；但是若加大人员投入而服务量不足也会造成资源浪费。

2.基层卫生人员的专业知识与技能面临挑战：基层卫生人员的专业知识与技能掌握是否到位是避免误诊、漏诊的关键，也是落实主动筛查意义的保证[38]。四川省的一项研究显示，78.84%的基层卫生人员认为培训有利于提高其开展公共卫生服务工作的能力，下一步需要加强基本公共卫生服务中结核病专业人员的培训[39]。

3.基本公共卫生项目资金管理面临挑战：基本公共卫生项目资金管理存在成本补偿不科学、项目管理不规范、经费拨付不及时等问题[40]；医务工作者对于现阶段基本公共卫生服务资金方面的投入并不满意，仅有16%的医务工作者认为基本公共卫生服务资金完全或者基本能够满足目前基本公共卫生服务所涵盖的服务内容[41]。值得政府相关部门引起高度重视的是：有高达74.7% 的被调查医务工作者认为工资待遇低是影响基层公共卫生工作人员积极性的主要原因[35]；另外，结核病患者管理项目评分在整个基本公共卫生服务考核评分中所占权重太低，有些地方甚至仅为0.62%[35]，一定程度上影响基层公共卫生服务项目工作人员的积极性，甚至导致相关部门及机构忽视该项工作的开展及落实。

建议及展望

我国65岁及65岁以上的老年人口已达1.58亿，占总人口的11.4%[42]，同时患病率远高于其他年龄组，但全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，确诊的59.4%的老年患者没有肺结核可疑症状，同时54%的老年患者没有主动就医的行为，因此在这个人群中开展肺结核主动筛查十分必要。依托基本公共卫生项目进行老年人肺结核的主动筛查，在≥65岁老年人等重点人群的体检中增加了胸部X线摄影检查，将其作为重点人群进行结核病主动筛查与基本公共卫生服务项目结合起来，合理分配基本公共卫生服务经费，既提高了肺结核患者发现水平，又能大幅度降低成本，是符合实际的可在较大范围内推广的肺结核主动筛查方式。

对于实施过程中遇到的问题，我们要积极应对。在引进人才方面，相关部门应给予一定的政策支持，如改善工作环境和待遇、提供良好的职业发展平台等。在提高现有医务工作人员基本公共卫生服务能力方面，要有针对性地选择培训内容，科学地选择培训方式[35]。在加强基本公共卫生项目资金管理方面，科学测算成本，保障补偿机制，规范项目管理[38]，提高资金效率；同时给予激励政策的保障，以提高基层公共卫生人员的工作积极性。在主动筛查手段方面，依托公共卫生项目开展老年肺结核筛查，不论经费是否充裕都建议开展胸部X线摄影检查[19]，以保证筛查的效果和效率。我国东部一些经济发达城市，老年人健康体检开展肺结核筛查覆盖率超过80%，这与政府将指标纳入考核并给予资金支持不无关系，可见政策层面的支持尤为关键。