杨 帆，郑玉娇，刘彦汶，宋珏娴

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.首都医科大学宣武医院，北京 100053）

随着社会经济的发展，人们所处生活环境的改变及生存压力的增大，越来越多的人受到精神疾病的困扰。仝小林教授结合现代解剖学及古代藏象学知识，在传统三焦理论基础上提出“顶焦”概念。他认为人的意识、思维、认知均产生于顶焦而映射于五脏六腑，并将临床许多精神疾病归为顶焦神系病变，这种病变即为“神系疾病”。本文主要介绍仝教授对神系疾病病机的认识，并对其治疗经验加以总结。

1　疾病概述

1.1西医概述 精神疾病是指在各种因素如生物学、心理学以及社会环境等的共同影响下，患者大脑神经系统功能紊乱，从而出现认知、情感、意志与行为等多方面异常的疾病[1]。目前我国精神疾病诊断标准多采用ICD-10（国际疾病诊断分类系统）或CCMD-3（中国疾病诊断分类系统），这2种诊断分类系统均罗列了从F00-F99，包括如器质性精神病、痴呆、神经症、精神分裂症、心境（情感）障碍、抑郁发作、躯体疾病所致精神障碍等的各种精神疾病[2]，分类十分详细。据我国2次大规模的精神疾病流行病学统计，各类精神疾病的终生患病率（1982年11.30 ‰；1993年13.47 ‰），时点患病率（1982年9.11 ‰；1993年11.18 ‰）均有逐年升高趋势[3]。预计到2020年，精神疾病将位列我国疾病总负担的首位[4]。现代医学认为，精神疾病的病因和发病机制尚未明确，与生物（体质或遗传）、社会（环境或生存压力）、心理（性格）均有很大联系。囿于大部分精神疾病体征和实验室检查无特异性，诊断易受病史采集方法及对症状认识水平等因素影响，临床医师对精神疾病的诊断识别率并不高[5]。精神疾病不仅给患者本人带来极大痛苦，亦增加了家庭及社会的负担，早期发现、早期诊断、早期治疗对患者意义重大。西医治疗多采用药物或心理疗法。但药物干预带来的不良反应较多，如血脂异常、肥胖、内分泌紊乱等，降低了患者的服药依从性[4]；心理疗法通常作为一种辅助性治疗手段，在一定程度上可以改善患者治疗依从性，增强治疗信心，但疗效并不肯定，且并不适用于精神疾病的急性期[6]。因此，亟待其他医学治疗方式予以补充。祖国医学在几千年的发展中在精神疾病的治疗上积累了丰富的经验，疗效值得肯定。

1.2中医概述 精神疾病可归属于中医学神志病或情志病范畴，所涉及的疾病病种较多，临床多根据患者的表现不同具体划分为癫病、狂病、郁症、痴呆等病证[7]。从字面解读，神即人体生命活动的外在体现，可主宰一切生理活动、心理活动，这也是神的广义内涵，其中人的精神活动又被归为狭义之神的范畴；情即七情，为怒、喜、思、悲、恐、惊、忧7种情绪变化的统称；志即五志，指喜、怒、思、忧、恐5种情志的变动，与五脏相关。早在《内经》中有云“心者，君主之官，神明出焉”，认为心是人精神活动的主宰。并有“心者,五脏六腑之大主”之说，将心看作五脏六腑的支配中心。但《内经》中亦有言“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺”“五脏六腑之气皆上注于目……上属于脑”，这使得后世医家对心主神明和脑主神明多有争论[8]。

本文探讨的神系疾病与传统意义的神既有联系又有不同，是仝小林教授基于现代解剖学和古代藏象学知识提出的四焦八系理论中顶焦疾病中的一种。仝教授认为，古代限于解剖知识的缺乏，对人体系统认识不足。现代医学的发展，使我们更清晰地了解了脑的结构与功能，也为神明之主的辨别提供了客观依据。为了更好地与现代临床相对应，仝教授在三焦基础上，将包含大脑、延髓等重要脏器的颅腔独立划分为顶焦，提出四焦概念，而将四焦中每一部分所包含的相应的脏腑经络体系归纳为八系，创立了四焦八系理论，即：顶焦（颅腔，包括神系、髓系）在定在柔，上焦（胸腔，心系、肺系）在充在流；中焦（腹腔，肝系、胃系）在衡在化；下焦（盆腔，包括溲系、衍系）在排在济[9-10]。

2　病机阐述

仝教授认为顶焦的病理状态主要有亢奋和不足2种，亢奋为病实，不足为病虚。脑为髓海，实则髓海有余，不足则髓海空虚。《内经》中“髓海有余则轻劲多力，自过其度”“髓海不足则脑转耳鸣……懈怠安卧”，言明了神系疾病的发病机制。

2.1邪犯顶焦，神机逆乱 顶焦受邪，则从有余变为亢盛，神系、髓系均处于亢奋状态，随之出现精神狂躁、不眠不休、肢体痉挛等精神过度兴奋的症状，此处之邪多归为痰饮、瘀血、火热、毒邪。痰饮是人体水液代谢失常所形成的病理产物，一旦形成，即可作为一种继发性致病因素。自古即有“百病由痰作祟”之说，反应了痰邪致病广泛，病证错综复杂的特点。如痰浊上逆，蒙蔽清窍，则易扰乱神明，出现神昏、癫狂等证[11]。瘀血为血液停滞的表现，瘀久则积，导致气血运行不畅，如瘀阻于脑则可致人突然昏仆、不醒人事，甚至遗留严重后遗症[12]。火热为阳邪，其性趋上，易扰心神，故《素问》有云“诸躁狂越，皆属于火”“诸热瞀瘛，皆属于火”[13]。毒邪在中医学有内毒和外毒之分，内毒可以理解为人体脏腑气血运行失调所形成的病理产物积于体内而形成的病邪，外毒则多指疫毒。各种致病因素在神系疾病的发展过程中常兼见出现，且相互之间亦可影响、转化[14-16]。历代医家在此方面亦多有论述，《灵枢》云“血脉和则精神乃居”，清·叶桂云“癫狂俱属痰热内实之证”，《古今名医汇粹》则明确指出“癫、痫、狂三者……，痰火猖狂犯上之所致”，《医林改错》云“癫狂一证，乃气血凝滞脑气”，此皆说明了痰、瘀、火、毒在神系疾病发生、发展中的重要致病作用。

2.2髓海不足，神机失用 脑与髓相通，主司人的精神活动及感觉运动，脑髓充盈则人的精神活动正常，感觉、肢体运动灵敏，反之则异常。《医学入门》曰“脑为髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”，说明髓海的充盈有赖肾精的滋养。《素问》又曰“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，表明肾精得五脏六腑之精的充养才能充盛。所以，髓海亏虚的具体病因可以总结有以下两个方面。一则年老体衰： “年四十而阴气自半”“年高无记性者，脑髓渐空”，人至老年，肾精不足，精不足则髓海亏虚，导致神机失用；二则五脏虚损：《灵枢》有云“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“肾藏精，精舍志”，说明五脏神的产生有赖于五脏所藏之精气，五脏精气充盛则五神安，五脏精气亏损则五神变[17-18]。具体则表现为心气虚损则血行不畅，肺气虚损则治节不利，肝气虚损则疏泄失常，脾气虚损则运化失司，肾气虚损则温煦无权。五脏虚损则人体全身气血津液运行失常，从而生痰、致瘀、化火、致毒，形成了神系疾病的发病因素。

在神系疾病的辨治中，我们亦须重视七情在疾病发病中所起的关键作用，“五志之火，因七情而起”,情志不畅则气机不调，“喜则气缓，怒则气上，忧思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱”，气机不利则人体脏腑气血功能紊乱[19]。

3　神系疾病的治疗

仝教授在神系疾病的治疗中首先以刚柔为辨证总纲，他将躁狂、痉挛、强直等亢奋性的实性疾病辨为刚证，治疗以泻实为主；而将无力、迟钝、瘫痪等虚性疾病辨为柔证，治疗以补虚为主。

刚证：躁狂症多以通腑化痰、镇心安神为治法。临床辨证应分清在气在营。一看舌象：舌黯红赤属营，苔老黄属气。二辨病之新久：新病在经，久病入络。方药：仝氏三黄躁狂煎（天竺黄、生大黄、牛黄）。气分热加黄连、石膏，营分热加赤芍、生地黄，病在经加朱砂安神丸，在络加白金丸。神系刚痉常用葛根汤治疗，闭证神昏则用温病“三宝”（安宫牛黄丸、至宝丹和紫雪丹），三方皆由麝香、安息香、檀香等众多辛香浓烈走窜之品组成，能辟除一切秽浊之邪，醒神志而开诸窍[20-21]。

柔证：肾精不足者，可用地黄饮子、紫河车等补肾益精。“肾藏精，精化气”，肾精不足则肾气不充。肾气有阴阳之分，肾阴不足，则脏腑机能虚性亢进，精神躁动，易寐不安，治以黄连阿胶汤，加用酸枣仁、夜交藤，安眠效果更佳；肾阳不足，易生抑郁，此类病证多以扶阳为法，“阳升则霾散”，方药多用淫羊藿、仙茅、巴戟天、附子之类以补火助阳。如兼脾虚则加炒白术、党参，如有肝郁气滞则配以四逆散，如夹痰瘀则加三七、丹参。

此外，仝小林教授在神系疾病的辨证中亦重视神明与五脏六腑的联系。他认为脑可通过神经系统支配人体各脏腑，而五脏虚损又反过来会影响脑的功能，二者紧密相关。遂临证之时，神系病从脑入手，亦同调五脏。