顾志群，丁云龙，王文娟，范娇鑫

靖江市人民医院，江苏泰州 214500

脑微出血 (cerebral microbleeds,CMBs)是脑内微小血管病变所致的以血管周围含铁血红素沉积为主要特征，在磁敏感加权成像上显示为边界清晰的圆形或类圆形、直径一般小于5 mm低信号灶的一种脑实质亚临床损害[1]。脑梗死患者中常发现存在CMBs，脑梗死急性期会产生新发脑微出血[2]。CMBs是否会影响脑梗死的治疗效果，加重脑梗死的预后，近年来有较多的文献探讨这些问题。该文就上述相关问题进行文献复习，综述如下，供临床参考。

1 CMBs对脑梗死急性期溶栓的影响

脑梗死急性期时间窗内治疗的重要手段是静脉溶栓或动脉取栓。静脉溶栓的最大风险是症状性颅内出血。目前进行的一些研究结论如下[3]：存在CMBs的急性脑梗死患者进行动脉或动静脉溶栓治疗后出血风险会增加。症状性颅内出血在是否有CMBs患者中的发生率无统计学差异，对存在CMBs的患者进行静脉溶栓，仍有获益。一项荟萃分析评估脑微出血对静脉溶栓患者的再发出血与不良预后的关联，证实CMBs与静脉溶栓后的症状性颅内出血无关联性，但与患者的不良预后存在关联，但该作者表示因样本量的关系，并无法明确CMBs是静脉溶栓的禁忌证[4]。这些研究并未得出统一结论，因此，仍需要进一步临床研究证明CMBs对溶栓后颅内出血的影响。

2 CMBs对脑梗死抗血小板治疗的影响

抗血小板是脑梗死治疗的基石，抗血小板治疗可以降低脑梗死的发生率，但存在出血的风险[5]。因此，抗血小板药物与CMBs发生的相关性存在分歧。Soo等[6]对行颅内外动脉支架成形术的133例患者分析，通过对围术期口服双抗 （阿司匹林联合氯吡格雷）12周后新发症状性颅内出血风险进行评估，发现存在CMBs组(4.3%)及无CMBs组(5.5%)症状性颅内出血的发生率无统计学意义，提示血管内介入治疗围术期使用抗血小板药物对于存在CMBs的患者也是相对安全的。Kim[7]等通过对1452例亚洲健康老年人群的调查研究，发现服用阿司匹林并不会增加CMBs的发生率，且长期应用(≥5年)亦然。然而，一项荟萃分析表明，阿司匹林会增加CMBs患者的颅内出血风险，且对于多发CMBs的患者，抗血小板药物用于一级预防，风险可能要大于获益[8]。Soo等对908例脑梗死患者研究提示，CMBs较多的患者，服用阿司匹林后颅内出血比例增高，CMBs＞5个病灶的患者使用阿司匹林进行二级预防其弊大于利。Jia C[9]的研究认为CMBs数量在5个或更多CMBs的患者中使用抗血小板治疗后出血风险显着增加，且CMBs在出血性卒中患者中比在缺血性卒中患者中更易发现，并且比后者更严重，这表明CMBs数量的增加高度影响出血性卒中临床预后。而Wobith M的研究发现，对于年龄大于70岁的患者，抗血小板治疗是新发脑微出血的危险因素[10]。

对于CMBs是否会增加脑梗死患者使用抗血小板药物后颅内出血的发生，目前研究并未达成统一意见，这需要我们在临床工作中继续探索研究，寻找新的证据。

3 CMBs对脑梗死抗凝治疗的影响

CMBs的发生可能是因为血管病理性脆性，因此CMBs可能在一定意义上预测抗凝药物的颅内出血发生率。一项关于使用抗凝药物的患者的研究发现，存在CMBs的患者相比无CMBs的患者，其未来发生颅内出血的风险增加达12倍[11]。CMBs会增加抗凝药物相关性颅内出血的风险，在服用华法林后发生颅内出血的患者中，存在CMBs的患者达87%。

目前基本一致认为CMBs会增加抗凝药物的颅内出血发生率。临床的CMBs检查可以指导患者抗凝治疗。对有明确抗凝治疗适应证的CMBs患者，应动态监测CMBs的变化，可能有助于评估其出血风险。

4 CMBs对脑梗死调脂治疗的影响

有研究[12]发现低脂血症是颅内出血的危险因素，然而李彦涛的研究发现，使用他汀类药物进行强化降脂治疗并不会增加脑梗死患者的新发脑微出血的风险，杨义芳、尹华、尚进的研究发现，他汀治疗可以减少脑梗死患者的脑微出血数量[13-15]。然而，Mitaki S[16]的研究提示低血脂与脑微出血的发生存在相关性，这与降脂药物的减少脑微出血存在一定的矛盾性，这些研究的差异提示，目前尚未明确CMBs是否会增加脑梗死患者调脂药物使用的风险，这仍需要进一步的临床研究。

5 总结

对合并CMBs的脑梗死患者进行溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗，降脂治疗并不会增加脑微出血风险，因此，在脑梗死的临床治疗中，对于存在CMBs的患者需注意权衡利弊，制定合理的用药方案，减少颅内出血，提高治疗疗效及改善患者预后。