王文勇 屈松林 高天珍

（西安培华学院，陕西 西安 710125）

1 乡村医疗改革面临的困境

我国医疗改革已进行了30多年，群众看病难、看病贵、医疗暴力事件仍时有发生。以下是笔者对2个甲等医院病人的调查案例。

1.1 案例一

一个农村85岁的老人到医院就医，需住院治疗，首先预付了3 000元的门槛费。该老人共住院9 d，住院结账时共计缴费1万元。3 000元的门槛费不报销，最终报销5 000元，自己交5 000元，可见住院收费之高。病人的负担过重，各地政府部门医疗政策不一致，形成了医疗收费不统一的混乱局面。

1.2 案例二

有一个病人在某甲等医院诊断为肠息肉，经医生初步诊断要住院进行手术治疗，预交住院费6万元（等于本人一年半的工资）。经手术治疗花费7万多元，后因医生的治疗失误，导致病人手术感染，经抢救无效死亡。患者花费了大量医药费，给家人带来了沉重的经济负担和痛苦，医院却不承担任何责任。病人家属无可奈何，求助无门，因此有可能导致发生暴力事件。

2 破解乡村医疗改革难题的对策

党的十九大报告指出：中国特色社会主义进入新时代，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人民需要什么，需要解决什么，这是党面临的主要任务，是党的奋斗目标，党的十九大报告对此指明了方向。生老病死是人生常态，生而快乐、老有所养、病有所医、死而安详，无疑是人民美好生活的具体体现。上述两个案例说明，我国医疗保障还有不如意的地方，30多年医疗改革还存在不够彻底的地方。基于此，对进一步完善我国医疗改革提出如下建议。

2.1 坚定以人民健康为医疗方向，发挥公有制医疗机构的主导作用

我国医疗机构由两部分组成，一部分是公有制医疗机构，另一部分是私人个体医疗机构。医疗改革应坚持公有制医疗机构的主导在位，充分发挥公有制医疗机构的主导引领作用，体现公有制的先进性、公益性，废除医疗改革以市场为导向的利益观念。社会主义医疗的优越性只能由公有制医疗机构来承载，通过公有制医疗机构的医疗环境、医风、医德来体现，引领国家医疗事业的发展方向。

私人、个体医疗机构可以作为我国医疗体系的重要组成部分，是公有制医疗机构的补充和完善，不能与公有制医疗机构享有同等地位。在医疗领域，不能以市场经济的观念来对待公有制医疗与私营、个体医疗。生病、看病不能看作是商品，不能由市场来主导，不能通过价格竞争、独特服务，让私人或个体医疗来引导或冲击公有制医疗。

医疗改革怎么去改，是以市场为导向，还是以人民健康服务为目标，这可能是一个方向性问题。例如，某些公立医院的医生一听说病人是公费医疗，就大量开药，甚至开进口药，有的药根本与病人无关，使国家的经费与病人的费用开支越来越大，给国家经济和病人家庭都带来了沉重的负担。医院年终工作总结中，把医院之间收费比高低、门诊比数量、住院比人数、医院收费多少等当成主要任务，而不是把医疗质量、水平的提高当作自己的主要义务与责任，这一问题应引起高度重视。长生生物疫苗事件就是将医药与经济效益挂钩的严重后果，不仅给很多家庭带来了难以弥补的重大损失，也给我国医疗、药品管理改革敲响了警钟。

2.2 农村医疗救助存在的问题

实施农村医疗救助制度存在较多的问题，严重影响农民中贫困群体卫生服务利用的公平性和可行性，在降低农村贫困疾病群体经济风险和消除贫困上大打折扣，无法从根本上解决农村贫困群体的医疗保障问题。

2.2.1 在制度设计上存在的问题。管理体制不科学；定点医院的限定使救助对象的选择大大缩小，而且大病救助中病种限制的规定在很大程度上使救助范围受到影响；制度法规不健全导致政策与实际脱节，增加了医疗救助病人的压力。

2.2.2 合作医疗对贫困农民没有达到保障目的。资助的贫困农民参加合作医疗后没有达到获得保障的目的。虽然地方政府对新型农村合作医疗都有资助，但大多数贫困农民参加合作医疗后没有真正享受到实惠。新型农村合作医疗的起付线、封顶线、共付率等问题把大多数贫困农民排斥在制度之外，影响了贫困农民卫生服务利用的公平性和可及性。

2.2.3 我国农村医疗救助资金总量不足，不能完全解决受助群众的困难。由于我国农村地区需要救助的人群比较多，而我国农村医疗救助资金总量不足，所以往往只有患大病的困难群众才能享受医疗救助，其他困难群众则得不到救助，受助群体范围较小。而且救助资金最高限额较低，对患大病的农民家庭来说是杯水车薪。

经过多年的发展表明，只有将新型农村合作医疗制度和农村医疗救助衔接，才能在最大程度上满足全体农民尤其是贫困农民的需求，才能将农村基本医疗保障制度均等化，使全体农民公平、切实地享受到农村基本医疗保障制度带来的实惠。从救助对象的需求出发，从制度设计上将新型农村合作医疗与农村医疗救助制度无缝衔接才是最根本的解决办法。

2.3 坚持以农村医疗改革为重点，解决缺医少药、经费投入不足的问题

我国大部分人口集中在农村。由于农村人口分布较广、较散，农村的医疗机构较少，大多以乡村医疗站或个体私人医疗为主，一旦生病，特别是大病、疑难病，就医比较困难。经调研发现，每天到某甲等医院看病的外地人有1 000多人（来自于宁夏回族自治区、甘肃省、山西省、新疆维吾尔自治区等贫困偏远地区），多数是农民，而且主要是治疗大病。可以说他们看病极其困难。通常少则花费1万元，多则花费十多万元，按国家的报销政策只能报50%，有的没钱，或者带钱不够，只能求助于社会，但也并不能从根本上解决问题。经对农村医疗站的调研发现，农村医疗问题主要集中在以下3个方面：①大多数私人诊所管理不善、医疗水平低、药品价格混乱，有的甚至卖假药；②医疗设施不完善，个人承包医疗站；③医务人员无证上岗，甚至医德败坏。一些农村医生为了谋取更大的利益，不管什么病都要先挂吊针、乱开药，不从根本上解决病人的实际问题，而是考虑利益问题。

农民是医疗弱势群体，农村医疗改革是我国医疗改革较容易忽视的一环，但农村人口占我国人口的绝大部分，因此，应将农村医疗改革作为我国医疗改革的重点。首先，建议国家制定统一的医疗标准，统一配发农村地区所需的医疗器械、设备、药品，减少中间环节，并且要保证医疗设备、药品的质量。其次，加快农村医护人员的专业培训，取得专业资格证方能上岗。最后，优质的医疗资源要向农村及偏远山区倾斜。医疗改革要落地有声，使农民看病难、缺医少药的问题能在医疗改革中得到解决。

2.4 坚决控制医疗、药品价格，营造和谐的医疗环境

国家在价格上要统一标准，医疗不能以市场的价格来调节，确保医疗医药价格的稳定性，医疗单位不能随意定价、乱收费。制定相关法律，从源头把控，在价格上要严格规定，对违反价格规定的给予违法处理。

国家每年在医疗改革上投入的经费不少，但收效甚微，人民群众对医疗改革的效果不满意。国家投资的医疗经费投入到哪，要严格督察把关，把经费真正投入到人民群众的医疗上。现在各地的医疗价格不统一，很多医院自行定价，个别官员不作为，搞利益输送，把利益放在首要位置，导致医药费越来越高，病人难以承受。因此，为推进医疗改革，要坚决控制医疗、药品价格，营造和谐的医疗环境，这是衡量医疗改革成功与否的晴雨表；进一步完善公共服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品体系，加大四位一体的投资建设，形成一个完整的综合性医疗制度，四个体系相互补充；建立分工明确、责任到人、信息交流、资源共享、协调的公共事业服务体系，坚持以非盈利医疗机构为主体，以公有制医疗为导向，彻底从源头上逐渐消除医疗中以市场为导向这个根本问题，不能头痛治头、脚痛治脚，实行人民医疗免费全覆盖，逐步取缔以盈利为目的的医疗机构，保障社会主义医疗事业蓬勃发展，使人民群众能够切实享受到改革开放带来的实惠［1］。

3 结语

在习近平的领导下，中国进入了一个新时代，人民对美好生活的期盼，就是奋斗目标。因此，医疗改革应做到老百姓关心什么、期盼什么，改革就要抓住什么、推进什么。线上线下要全力以赴，以为了人民健康为出发点办好医疗。医疗改革要牢牢坚持改革为了人民、改革让人民受益这条主线，以人民健康为出发点，始终把握为人民服务主线不动摇。同时，还应加强公民的功德教育和社会主义理想信念教育，对医务人员进行法制教育，使每个公民和医务人员遵守法律，以德修身、以德施医、以德为民、克己奉公，要有责任感、使命感，只有牢牢把握这个方向不动摇，国家和民族才能立于世界不败之地。