曹莹，郑刚

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

1 资料与方法

1.1 一般资料 李某某，男性，60岁，2017年9月28日初诊。38年前初发现双下肢静脉曲张，呈进行加重，每当行走或活动后偶有出现疼痛。20年前自觉双下肢冰凉，对外界寒冷刺激敏感，脚趾出现麻木、冷痛、针刺感等异常感觉。18年前出现间歇性跛行，双下肢内侧皮色紫黑发凉，多次在外院就诊未明确诊断，经中西医多种治疗方法未见明显缓解。12年前在北京某医院确诊为血栓闭塞性脉管炎，给予口服吲哚美辛、阿司匹林对症治疗后症状未见明显缓解，未坚持服用口服药。此后症状进行性加重，逐渐出现静息痛、发凉、麻木，昼轻夜重，且双下肢内侧病变面积不断增大，皮肤紫黑，左下肢内侧出现皮肤溃疡，导致行走困难。2017年9月28日来诊。症见神志清，精神不佳，面色萎黄，形寒肢冷，气短乏力，腰膝酸软，食纳尚可，口淡不渴，大便可，小便清长，睡眠尚可，舌质淡紫暗，苔白厚，脉沉细。患者既往长期大量抽烟史40余年，否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史，查体：望诊：左下肢小腿内侧皮肤颜色紫黑约15 cm×8 cm，可见溃疡约4 cm×5 cm，内有少许分泌物。右下肢小腿内侧皮肤颜色紫黑约10 cm×6 cm；切诊：左下肢内侧触之皮温稍高，右下肢皮温正常，左足背动脉搏动消失，右足背动脉搏动减弱。患者及家属积极接受中医药治疗。证属阳虚寒凝毒盛。治则：温经散寒，养血通脉，解毒止痛，予当归四逆汤合四妙勇安汤：当归15 g，桂枝10 g，赤芍10 g，细辛3 g，通草6 g，甘草6 g，桃仁10 g，田七3 g（冲服），玄参20 g，金银花20 g，茯苓15 g，白术15 g，鹿角霜20 g，川牛膝20 g，疮口处理：药渣热敷疮口。治疗2个月后药方对症，病情有好转，麻木冷痛均减轻，病变皮肤已不甚紫黑，左下肢小腿内侧病变面积减小至13 cm×7 cm，皮温正常，溃疡面积减小至3 cm×4 cm，无分泌物。右下肢小腿内侧皮肤病变面积减小至8 cm×6 cm，皮温正常。继续服用6个月后病情明显好转，下肢无麻木冷痛感，脉象较前有力。小腿内侧病变皮肤颜色逐渐转变苍黄色，皮温正常，溃疡已愈合。2个月后随访上述症状均未出现，精神佳，纳可，二便调，嘱患者饮食均衡，平素注意保暖，绝对戒烟，避免外伤，适当运动，巩固治疗。患者为阳虚寒凝毒盛，患者素体阳虚，失于温煦，阳虚寒凝，以致经络闭塞不通、气血瘀滞，肌肤失养，久而久之，正虚邪盛，淤邪化热，热壅肉腐，局部组织出现溃烂、坏死。

1.2 方法 根据症候特点，采用当归四逆汤合四妙勇安汤温经散寒，养血通脉，解毒止痛[1]，方中当归苦辛甘温，补血活血，祛瘀生新[2]。赤芍具有活血祛瘀、止痛作用。桂枝温经散寒，合细辛除内外之寒。甘草清热解毒止痛。金银花与玄参合用，解毒散热散结的功效。木通助诸药通血脉，振阳驱寒，通经脉。

2 结果

上述患者出现的临床症状与本方治证相符合，疮口紫黑，久不愈合是阳虚寒凝毒盛，经络闭塞不通、气血瘀滞，气血不能濡养，久而久之，正虚邪盛，郁久热壅肉腐，局部组织出现溃烂、坏死。患者应用当归四逆汤合四妙勇安汤后温补阳气驱散寒邪，通络脉止痛，气血能正常运行，使阳气得复，四末得温煦，解毒散结，因而能使溃烂日久不能愈合之疮口得以吸收愈合。在原方基础上鹿角霜温经散寒通阳；川牛膝活血、利水消肿；茯苓、白术健脾去湿；桃仁、田七加强活血化瘀之效果；根据病情变化随证加减。

3 结论

综上所述，治疗采用当归四逆汤汤温经散寒，养血通脉，四妙勇安汤可解毒止痛，收到良好疗效[3]。