熊辉

迷走右锁骨下动脉是一种较为罕见的疾病，临床中并不常见，大部分患者初期均无明显临床症状，一般在食管造影或介入治疗时可诊断疾病，但由于该病案例较为缺乏，因此治疗会受到一定影响，导致后期为患者生活质量带来严重影响。对于该病来说，早诊断早治疗具有极大的意义。本研究就本院1例食管癌合并迷走右锁骨下动脉患者资料进行分析。研究报道如下。

1 临床资料

患者，男，61岁。因“进食不适5+个月，加重1+个月”入院治疗。患者5月前无明显诱因出现进食不适，以硬型食物为甚，偶伴有嗳气无胸痛，无烧灼感，无恶心、呕吐，无畏寒发热，无咯血，无腹痛腹胀。患者未重视，未采取任何措施治疗。1个月前，患者自感进食困难加重，遂就诊于本院。入院后查体心、肺未见异常，腹软，肝脾未触及。行胃镜检查提示距门齿26～32 cm可见结节样新生物，病理诊断为鳞状细胞癌。通过使用食管X线钡餐造影检查后显示，患者食管上端第3胸椎的水平位置会发现右上走向的螺旋状压迹。同时边缘较为平整，中段管腔呈现出不均匀的狭窄。胸部增强CT显示食管后自主动脉弓部发出一较粗血管影，同时食管平T8-9椎体偏心性增厚，最大截面2.9 cm×2.0 cm，增强稍强化，推压相邻左心房。患者于全麻下行食管癌根治加食管胃主动脉弓上吻合术、系统淋巴结清扫术。术中除查见肿瘤位于食管中段，大小约2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，未侵及外膜及周围相邻组织器官，并查见在左锁骨下动脉开口部远端，自主动脉弓末端发出一支血管，绕过椎体前方和食管后方，斜行到右侧，压迫此动脉出现右侧桡动脉搏动明显减弱，考虑食管癌合并有迷走右锁骨下动脉。术后病理提示食管高分化鳞状细胞癌，清扫淋巴结结果均为阴性，术后恢复良好。目前已随访8个月，无明显异常发现。

2 讨论

1794年Bayford首次描述了迷走锁骨下动脉（aberrant right subclavian arteries，ARSA），其发病率为0.5%[1]。ARSA主要是因为胚胎早期的弓动脉出现了系统演变导致异常而发病的。在正常状况下，患者右锁骨下动脉是通过右背部动脉近侧、第四弓动脉和第七节间的动脉组成的。同时，也是因为某种因素导致右侧第四弓动脉以及右背主动脉的颅侧一段出现了异常性消失，但应该消失的远端部分却保留下。随着胚胎不断发育，左侧总动脉以及在此一侧的锁骨下动脉之间的主动脉出现了减短，在此时右锁骨下方的动脉起点会转移到左锁骨下动脉下方位置，成为主动脉弓的第四个分支。若压迫此动脉出现右侧桡动脉搏动明显减弱。ARSA分为3型：食管后型（约占80%），食管前型（约占15%），气管前型（约占5%）[2-5]。大多数迷走右锁骨下动脉患者可无临床症状，往往是在食管造影或头颈部CTA检查时偶然发现，但亦有极少数成年患者会出现吞咽困难，婴幼儿因气管壁较薄，管壁平滑肌不发达，因此易产生外在压迫而出现呼吸窘迫等症状。

影像学表现上，动脉造影是诊断该病的金标准，因该检查为有创检查，已很少使用。临床上常采用CT、超声、食管造影等方式诊断迷走右锁骨下动脉，食管造影检查表现为在主动脉弓部位有一左下向右上的螺旋形压迹，压迹光滑，食管局限性受压狭窄，侧位压迹在食管后壁处，呈现局限性凹陷。有学者认为食管钡剂造影检查是诊断ARSA价值最高的方法[6-9]。胸部增强CT可见食管后自主动脉弓部发出一较粗血管影，压迫食管致食管狭窄。近期有研究也提示使用多排螺旋CT进行CTA，利用三维成像后处理软件可以逼真地再现血管结构，更直观地观察到异位的ARSA[10-12]。

迷走右锁骨下动脉的临床症状，例如进食受阻、呼吸困难等，与食管癌临床症状较为相似，因此在临床诊断中应准确进行鉴别，避免误诊，错过最佳治疗时机。ARSA在临床治疗时一般并不需要通过手术方法处理。但需要注意的是，一旦出现了较为显著的是管狭窄症状，需使用手术方法处理。食管癌手术，应考虑到这种变异的可能，避免在手术实施过程中出现血管损伤，对患者的生命造成影响。食管后方迷走右锁骨下方动脉的其实部位经常会出现膨大或是形成憩室。在这种情况发生后，会导致吞咽苦难或是食管压迫的出现，会导致患者出现无法解释的吞咽困难等相关症状。在此时，则可考虑到是否出现了ARSA情况。对于这类患儿而言，需及早采取手术方法治疗，以免造成严重支气管塌陷或器官塌陷等情况。该患者ARSA合并有食管癌，ARSA离断及吻合风险均较大，通过游离胸上段食管，解除ARSA压迫，予食管癌根治加食管胃主动脉弓上吻合术，因此对患者机体损伤小、操作简单，并切实有效。随着医疗事业不断发展，本疾病研究逐渐深入，将极大的丰富本疾病的相关知识，能够为本病的诊断和治疗提供切实有效的新型方法。

参考文献

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