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1 背景

髋部骨折是老年人群中广泛流行的疾病。预计到2050年，全球髋部骨折病人将达到626万[1]。因调查的样本量及区域的限制，国内髋部骨折发病率不一，如上海50岁以上人群发病率为68.01%[2]、云南红河地区哈尼族60岁及以上人群患病率为0.08%[3]。整体上，我国每年发生髋部骨折的病人大约有100万，大多为老年病人，且发病率有明显上升趋势[4]。髋部骨折后发生谵妄的发生概率、致残率及致死率较高，分别为48.00%[5]、84.00%[6]、35.70%[7]，但这一临床问题尚未引起医疗人员足够的重视[8]。目前，针对老年髋部骨折病人围术期谵妄的护理，尚无可供临床医护人员使用的指导性文件，为适应临床需求，本研究基于临床情景，应用推荐分级的评估、制定与评价(the grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE)方法[9]和CERQual(confidence in the evidence from reviews of qualitative research)标准[10-11]，结合临床医护人员的专业判断，充分考虑病人的价值观和意愿，制定老年髋部骨折病人围手术期谵妄临床护理实践指南。

2 方法

根据美国医学科学院(Institution of Medicine，IOM)[12]最新指南定义，以世界卫生组织(WHO)在2014年发表的最新指南制定手册[13-14]为指导，同时按照指南质量评价工具(appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE)更新的第2版(AGREE II)[15]、卫生保健实践指南的报告条目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)[16]的标准，制定老年髋部骨折病人围术期谵妄临床护理实践指南，本指南已在国际实践指南注册平台(international practice guidelines registry platform)上注册，注册号为IPGRP-2017CN023。

2.1 指南发起单位、目标人群及目标使用者

本指南于2017年3月由天津市天津医院、天津市护理学会骨科专业委员会、天津中医药大学循证护理中心、GRADE中国中心联合发起。题目：《老年髋部骨折病人围术期谵妄临床护理实践指南》。指南目标人群：老年髋部骨折病人。指南目标使用者：临床骨科医护人员。

2.2 指南工作组(2017年4月成立)

指南工作组由指南指导委员会、指南制定小组、外部评审小组以及指南秘书小组组成。

2.2.1 指南指导委员会

指南指导委员会包括4名成员，分别为：2名骨科护士长，1名精神科专家，1名循证医学专家。任务：①评价PICO原则，制定指南范围方案；②确定其他小组成员；③监督证据检索、评价及综合等工作；④管理利益声明；⑤监督指南撰写及批准指南的发表。

2.2.2 指南制定小组

由23个多学科的专家及护理研究生组成，包括：15名护理专家，5名医疗专家，1名循证医学专家，1名硕士研究生，1名统计学专家。任务：①明确指南范围，并按PICO格式构建关键临床问题；②制定证据总结表；③撰写指南初稿；④推动指南进程。

2.2.3 外部评审小组

外部评审小组由15名专家组成，分别为：12名护理专家，2名医疗专家，1名循证医学专家。任务：①针对证据总结表，对可能的推荐意见达成共识；②评审指南中推荐意见实施时的促进及阻碍因素。

2.2.4 指南秘书小组

指南秘书小组包括7名成员，分别为：1名循证医学专家，4名护理研究生，1名临床护士，1名图书馆管理员。任务：①完成相关证据的检索、筛选及评价；②协助其他小组完成相关事宜。

2.3 利益声明与处理

指南各组工作人员在正式参与相关工作前填写利益声明表，申明可能存在的利益关系，并同意在指南中发表。

2.4 形成临床问题和选择结局

由指南制定小组中的医师和护士构建临床问题，并对相关结局指标按照重要程度进行分级。要求在1分～9分的范围内对结局指标进行评分，7分～9分表示该结局指标对决策起至关重要的作用，4分～6分表示该结局指标重要，1分～3分表示该结局指标不重要[17]。

例如：疼痛管理是否适用于预防老年髋部骨折病人围术期谵妄的发生？

P：老年髋部骨折病人

I：在常规护理的基础上，给予疼痛管理

C：常规护理

O：谵妄的发生率，谵妄的严重程度，谵妄的持续时间，疼痛的缓解程度，不良事件发生率

2.5 检索策略

2.5.1 数据库及指南网站

英文数据库：PubMed、CINAHL、EMbase、JBI、The Cochrane Library、PsycINFO；中文数据库：万方数据库，中国知网数据库，中国生物医学文献数据库。指南网站：NICE、NGC、WHO、SIGN、RNAO。以2017年5月31日为截止日期。

2.5.2 检索主题词

分别以：“髋部骨折，转子骨折，转子间骨折，股骨粗隆间骨折，转子下骨折，股骨颈骨折，髋臼骨折，股骨粗隆下骨折，谵妄，术后谵妄，急性混乱，急性精神错乱症，代谢性脑病，脑疾病，代谢或脑功能衰竭，急性脑衰竭，外源性精神病，朦胧状态，意识模糊，中毒性精神病，中毒性混乱，hip fracture*，trochanteric fracture*，intertrochanteric fracture*，subtrochanteric fracture*，femoral neck fracture*，acetabulum fracture*，under the femoral trochanter fracture*，delirium，post-operative delirium，acute confusion，acute confusional syndrome，metabolic encephalopathy，brain diseases，metabolic failure，brain failure，acute brain failure，exogenous psychosis，clouded state，clouding of consciousness，toxic psychosis，toxic confusion”的中英文主题词及自由词进行检索。相关检索词及步骤得到循证医学专家和临床专家的肯定。

2.5.3 文献检索

对相关文献进行检索，包括：系统评价、Meta-分析、Meta-整合以及指南。阅读题目和摘要排除不相关的文献，并按照纳入排除标准严格筛选相应文献。如果检索到3年的高质量系统评价，则直接使用；如果超出3年的高质量系统评价，则更新该系统评价；如果系统评价质量低或没有相关系统评价，则指南秘书组将在原始文献的基础上进行新的系统评价；若尚不存在针对某一临床问题的系统评价或原始研究，则考虑纳入高质量指南中针对此项临床问题的推荐意见。

2.5.4 证据质量评价

运用GRADE工具对干预性系统评价中检索和综合的证据进行质量评价，形成并报告推荐意见，证据质量分为高、中、低以及极低。采用CERQual方法对质性研究系统评价进行证据评价，并对推荐意见进行分级。应用AMSTAR[18](Assessment of Multiple Systematic Reviews)对系统评价和Meta分析的方法学质量进行评价。应用AGREE II对纳入的指南进行质量评价。

2.6 推荐意见的产生

当完成证据质量评价及分级后，指南制定小组制作证据总结表，并组织2轮～4轮的德尔菲专家共识形成最终的推荐意见。其中，利用GRADE网格达成共识，达成共识的规则：若除了“0”以外的任何一格票数超过50%，则视为达成共识，可直接确定推荐意见的方向和强度；若“0”某一侧两格总数超过70%，亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度则直接定为弱；其余情况视为未达成共识，推荐意见进入下一轮投票[19]。

2.7 指南推荐意见的同行评审

指南推荐意见在公开发布前，进行同行评审。指南制定小组对评审结果进行记录，并根据反馈结果，修改完善推荐意见的内容。

2.8 指南的撰写、发布以及更新

指南形成与发表将严格按照AGREE II、RIGHT的报告规范、系统、透明地进行。本指南推荐意见全文发布预计将在1年～2年发表。同时计划将每3年～5年更新指南，指南更新需满足以下几点：①新的证据对指南中的推荐意见没有变化，但样本量较之前大且质量较高；②新的证据不支持指南已有的推荐意见，建议改变；③新的证据显示指南中已有的推荐意见的安全性、适应人群、注意事项等发生变化。

2.9 指南的传播、实施与评价

指南将以最佳实践信息册、期刊、手册及小册子等多种形式进行传播，并组织相关人员如骨科护士、医生等进行学习，同时选取天津市某三级甲等医院作为实证研究基地，实施证据转化，评价指南应用效果。

3 结论

本研究是基于循证医学和当前最佳证据，以WHO指南制定手册、GRADE工具、AGREE II、RIGHT为标准制定的老年髋部骨折病人围术期谵妄临床护理实践指南计划书，该指南也是国内首部关于此领域的临床护理实践指南。

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