张 宾 王澍欣 徐展琼 林国华 郑 谅 庄礼兴

（广州中医药大学第一附属医院康复中心，广东 广州 510405）

为了提高医师队伍及国家医疗服务水平，近年来国家在医学生培养上不断探索，实施了一系列举措。自2014年来国家卫计委正式公布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，并在2015年在全国全面启动住院医师规范化培训工作。我院是第一批住院医师规范化培训基地371家中的一家，同时也是全国首个中医专科医师培训基地。我们科室是医院首批纳入住院医师规培和专科医师规培基地的科室之一，在规培带教上，不断探索、实践和总结，促进带教水平的提高，培养优秀的住培和专培医师。

1 规培制度现状

1.1 规培的定义与目的 住院医师规范化培训 (以下简称“规培”)是指高等院校医学类专业本科及以上学生，在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份，在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[1]。

《意见》中指出，我国规培主要采用“5+3”模式。“5”指的是医学类专业本科生，需要完成5年医学院校的教育；“3”是指医学毕业生以住院医师的身份，在认定的培训基地（医院），接受3年的医疗实践训练，着重培养临床诊疗能力，培训结业考核通过后，颁发全国统一的《规培合格证书》。

规培的主要目的是希望通过系统、规范化的培训，培养住院医师良好的专业素质及职业道德，掌握扎实的医学理论和医学专业知识和技能，更好的为患者提供医疗服务。

1.2 存在问题

1.2.1 规培人员类别复杂 由于规培制度全面实施才三年多，正处于政策磨合和适应阶段，导致参与规培的人员类别很多，有本科毕业生、在校硕士研究生、毕业后的硕士研究生、博士生，在校硕士生还区分专业型或科研型，这些人员都参加规培。

1.2.2 规培人员基础参差不齐 由于规培人员类别众多，本科室和研究生，在校生和社会人员，这些规培医师的专业基础参差不齐，不在同一水平线上，总体存在的问题包括：（1）基础薄弱，尤其以本科室和在校硕士研究生表现的更明显。在校硕士研究生的院校教育与规培教育并轨后，以前研究生阶段的一个学期理论课取消了，5年本科生教育完成后，直接进入了3年的临床规培阶段。这和本科生没有了太大的区别，研究生的基础没有体现更多的优势；（2）动手能力差。规培医师轮训阶段都是初进入某个临床科室学习，而针灸科是操作性比较强的专科，即使是本专业的住院医师，规培初期动手能力都比较差；（3）临床思维没有建立。在5年的医学院校教育过程中，侧重的是基本医学知识与临床技能基础的学习，临床思维更多的是模拟学习阶段。而规培阶段的目的就很明确，要让学生们从书本中走出来，面对真正的病人和病例，着重培养临床能力，建立临床思维。

1.2.3 带教水平不一 带教老师的水平直接决定了规范化培训的质量[2]。而决定带教老师水平高低的因素，一方面受制于带教老师自身能力和水平。目前部分培训基地缺乏师资准入机制和师资的培训[3]，带教老师的选择以高年资经验丰富的医师为主，有高年资主治医师，有副主任医师，也有主任医师，师资的准入没有明确的规定。这些医师自身的水平非常高，但并没有对其教学能力进行考核，因此其教学水平能否达到规培带教的相关要求亦不明确。同时师资的培训上岗制度也未得到落实，整体的培训质量难以得到保证。

另一方面受带教老师责任心的影响。由于带教老师临床工作已经十分繁忙，往往很难腾出更多的精力和时间放在带教上，这就不可避免得带来“重使用轻培训”的现象[2]，导致规培的带教流于形式。

2 多维度教学模式在针灸临床带教中的应用

基于目前临床医师培养制度的改变，培养目标和培养形式也较前不同，原有的带教模式已经不适应现在的形势。在我科，专培模式已开展8年，住培模式也已经3年余，科室带教团队在带教过程中不断学习新的教学模式，定期相互交流、探讨，发现多维度的教学模式在针灸临床带教中效果好，规培医师参与度高，受到他们的热烈欢迎。

所谓的多维度，是相对于传统的由教师一人完成全部所有环节的陈旧模式 (一维)，改为以学生为主体的全新教学思路[4]。

在整个培训期间，我们分成两阶段进行：夯实基础阶段和提高突破阶段。基础阶段强调基本知识和技能的掌握，提高突破阶段更注重医师临床思维的建立和知识技能的全面融会贯通。

2.1 夯实基础阶段

2.1.1 入科岗前培训 新入科人员的教育从岗前培训开始，每次岗前培训安排半天时间，一般由科室带教秘书负责。先从参观科室开始，让每位新入科的人员对科室环境有个认识。接着进行入科安全和操作注意事项学习，比如针灸针、埋线针等操作完后的处置；火罐的放置和消毒；75%和95%酒精棉球的区别；电针机的使用常识；红外线灯使用注意；以及科室制度和值班纪律等等事项。这些看似很琐碎的教育，恰恰是刚上临床的人员容易忽视或没有注意到的地方。重视入科岗前培训，一方面可以消除入科人员对科室的陌生感，另一方面可以提醒他们临床注意的小细节，以免一动手就犯错带来挫败感和心理压力，帮助他们更快地融入临床环境。

2.1.2 常规小课学习 科室每周安排小课学习，面向所有规培医师和低年资的住院医师。授课内容主要是常见病、多发病的诊治，以及针灸各种疗法（如火针、浮针、埋线疗法、穴位注射、穴位贴敷、耳针、梅花针、刺络拔罐等）的操作。小课学习的定位是授课内容是基本和基础的，对疾病和疗法的深入度不作要求。其目的是让学习者对科室收治的疾病和针灸操作有基本的认识，能独立完成基本的操作。

2.2 提高突破阶段

2.2.1 系统模块教学 模块教学以科室优势病种和常见病为模块，每种疾病为一个模块进行深度学习，要求从理论到实操全掌握。这个由每组的带教老师主导完成。先选定一个模块，对学生进行分组，要求学生课前分组学习，提出问题清单。接着由老师针对问题清单对疾病进行有重点的深入讲解，充分利用文字、图像、动画、视频、音频等来展现疾病的特点和诊治的要点，使学生能更直观地看到疾病的表现及其治疗效果。教学过程中强调学生的互动性，参与性。理论学习结束后，选择新入院诊断为该疾病的患者，分组进行实操。从问诊开始，到体格检查、出具医嘱、执行医嘱中的针灸处方（在小组成员身上进行针灸操作），整个流程由小组其中一人主导进行，其它成员可进行补充，集体完成。带教老师最后对所有小组的表现进行点评。通过这样“一条龙”下来的理论学习和实操，让规培医师脱离“纸上谈兵终觉浅”，有动手动脑的机会，真正掌握该疾病的诊治过程。

2.2.2 规范跟值跟诊 跟值、跟诊是一个最好的贴身学习和实践机会，能面对面看到以及参与老师对新收病人的整个处理过程。科室对所有规培医师进行排班，强调跟值、跟诊纪律，鼓励规培医师在带教老师指导下参与临床诊治工作。带教老师要采取“放手不放眼”的认真态度，与患者做好沟通解释工作。每天跟随带教老师进行临床观摩，学习针灸科常见疾病的诊治，学习如何与病人进行沟通。

3 结语

通过夯实基础阶段和提高突破阶段的学习培训，由浅入深，由易到难，指导规培医师一步步成长。我们的规培目标是规陪期结束后，规培医师能独立完成一线工作、能灵活处理临床常见病，成为一名真正的临床医师。从多年的带教观察看，这种多维度的带教模式确实取得了不错的效果。和传统带教老师唱主角，学生觉得枯燥乏味参与度低相比，多维度的带教模式下，规培医师的动手机会多，参与积极性高，提高突破阶段的“一条龙”培训更是能培养医师全面的临床能力。从用人单位反馈的信息，我们科室培训的规培医师在岗位竞聘时，专业基础更扎实，技能操作更熟练，临床思维更好，一到岗能马上上手，胜任一线值班工作。这是对我们带教成绩的最大认可。