刁雅静

（山东省千佛山医院中医科，山东 济南 250014）

冠心病是一种严重危害人类健康的常见疾病。焦虑、抑郁常伴发于冠心病患者。国外研究表明，15%～20%的冠心病患者并发抑郁症，而并发临床相关抑郁症状的可上升至40%[1]。有文献报道焦虑显著增加冠心病的发生风险[2]。在健康人群中，焦虑是冠心病发生的独立且重要的危险因素。而在冠心病患者中，其则是预后不良、且病死率增加的一个危险因素[3]。本文综述了近些年冠心病合并焦虑抑郁的发病机制和治疗的最新进展。

1 冠心病合并焦虑抑郁的发病机制

1.1 神经调节学说 焦虑抑郁可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感肾上腺系统激活，引起血儿茶酚胺和皮质醇水平升高，导致血小板激活与聚集，使全血黏度增高，引发心率加快、心脏收缩力增强，血压上升，心肌耗氧量增加，从而导致冠心病猝死的危险增加[4]。而皮质醇功能亢进，可引起胰岛素抵抗、胰岛分泌缺陷、脂质代谢紊乱等，导致血甘油三酯升高，血浆低密度脂蛋白和胆固醇升高，肥胖发生率增加，冠状动脉心外膜脂肪增多，促进冠心病的发生、发展[5]。

1.2 炎症反应学说 炎症被认为是焦虑抑郁患者冠心病发病机制中最重要的影响因子。研究表明，焦虑抑郁患者的IL-1、IL-6及CRP等炎症因子水平较对照组明显升高，免疫炎症反应明显增强[6-7]。脂氧素等炎症消退因子在冠状动脉粥样硬化中占据了重要地位[8]。牟英等[9]发现冠心病合并焦虑抑郁患者的血清脂联素水平降低。张晓蕾等[10]发现冠心病合并焦虑抑郁患者血清MPO、LXA4、CRP、IL-8及TNF-α水平较单纯冠心病患者明显升高，炎症反应及血管内皮功能损伤较不伴有焦虑抑郁患者更严重，且炎症因子水平与焦虑抑郁水平呈正相关，血管内皮功能与焦虑抑郁水平呈负相关。

1.3 血小板活性学说 有文献报道[11]，抑郁可导致血浆血小板因子-4、β-球蛋白水平升高，并可导致5-羟色胺介导的血小板激活、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活性增强，从而导致抑郁患者的血小板功能激活、血液黏稠度增加，冠状动脉血栓形成的概率增加。Chiaie等[12]研究表明血小板活化程度的高低随着抑郁症基线的严重程度而变化。5-羟色胺介导的血小板聚集可能是抑郁和急性冠脉综合征之间的潜在机制[13]。

2 冠心病合并焦虑抑郁的治疗

冠心病合并焦虑抑郁的治疗，除了冠心病的二级预防治疗外，抗焦虑抑郁治疗也是必需的[14]。对于冠心病合并焦虑抑郁患者的治疗主要有药物疗法和非药物疗法两大疗法。

2.1 药物治疗

2.1.1 抗焦虑抑郁药物 常见药物分类有：三环类及四环类抗抑郁药物 (TCAs)，单胺氧化酶抑制剂，5-羟色胺拮抗剂和再吸收抑制剂 (SARIs)，去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂 (NaSSAs)，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)。其中安全性比较高的药物是SSRIs类，此类药物对心室功能以及心脏传导系统有保护作用[15]。常用的SSRIs主要有以下几种：舍曲林，其主要药理作用是通过抑制突触前膜对5-羟色胺、去甲肾上腺素的再摄取来降低冠心病的发病率和死亡率，安全性高，应用方便，现已成为临床一线药物。国外有大量临床试验证实，与安慰剂组对比，舍曲林可显著改善冠心病患者的抑郁障碍，其安全性及有效性已得到明确证实[16]。西酞普兰可通过降低hsCRP水平，显著改善患者的抑郁症状，有效降低心血管事件发生率。艾司西酞普兰是选择性5-羟色胺摄取抑制剂，其药理作用是西酞普兰的一百倍。李延强等[17]研究发现艾司西酞普兰可有效、安全地改善冠心病PCI术后患者的抑郁症状，并且可在短期内减少患者术后心血管不良事件的发生。氟哌噻吨美利曲辛片是一类三环类药物复合制剂，其可提高突触间隙的多巴胺及单胺类递质含量，以调整中枢神经功能，起到抗焦虑和抗抑郁的作用，同时氟哌噻吨与美利曲辛两者可相互拮抗，减少其副作用[18]的发生。孙喜文等[19]研究发现，氟哌噻吨、美利曲辛应用于冠心病PCI术后患者，可显著减轻其焦虑抑郁症状，且能改善预后。

2.1.2 中医中药治疗 中医药对冠心病合并焦虑抑郁状态的治疗具有整体治疗的优势。中医治疗具有整体观和辨证论治两大特点。除中药内服治疗外，尚有针刺、足浴、穴位贴敷、情志疗法等多种治疗手段。与西医相比，中医治疗副作用小，花费低廉，更重要的是疗效显著。有研究表明，冠心病合并抑郁焦虑的患者使用加减柴胡龙骨牡蛎汤，可有效减轻症状，改善患者负性心理[20]。潘栋[21]通过研究发现应用疏肝解郁汤治疗冠心病合并抑郁症患者疗效显著。张雪梅等[22]研究发现血府逐瘀汤与十味温胆汤合用加减治疗冠心病合并焦虑患者，不仅可明显减少心绞痛的发作，并能改善患者的焦虑、抑郁情绪。赵红宁[23]研究表明应用甘麦大枣汤联合赛乐特可以整体改善脑血管病变患者的躯体和心理障碍。黄瀛舟等[24]通过研究发现“补肾宁心汤”治疗PCI术后焦虑抑郁患者疗效显著。金娟等[25]研究发现参芪益心方联合运动康复能够显著提高冠心病患者活动耐量及心理状态，且能改善其预后。亓国锋等[26]发现枣仁安神胶囊联合冠心病常规西药治疗、抗焦虑抑郁西药治疗冠心病合并焦虑抑郁患者，与单纯抗焦虑抑郁西药改善5-HT、MPO水平的效果相似，但焦虑抑郁的临床疗效比单纯抗焦虑抑郁西药明显增加，且服用中药组药物不良反应率明显降低。高颖等[27]发现心可舒片可明显改善冠心病患者的临床症状，并能较好控制焦虑抑郁症状，且无明显不良反应。白如鑫等[28]研究发现益气复脉针法能明显改善冠状动脉支架植入术后患者的焦虑、抑郁症状，其效果与黛力新作用相当。

2.2 非药物疗法

2.2.1 心理疗法 包括心理支持疗法、认知疗法、行为疗法、人际关系疗法等。在药物治疗同时辅以心理治疗，可减轻患者症状、预防复发和改善患者的依从性。临床可采用解释、劝慰、疏导等行为治疗促进患者心理康复。杨红雨等[29]研究发现对冠心病支架植入术后患者进行认知行为治疗后，其焦虑、抑郁自评及汉密顿焦虑量表得分、抑郁量表得分均明显低于治疗前。

2.2.2.运动疗法 国内外研究表明，运动疗法对基础心脏疾病及负性心理应激均有明显疗效，可显著改善冠心病患者的焦虑抑郁症状，甚至可显著降低患者死亡率[30]。有动物实验表明，运动可改善抑郁症状[31]。刘飞等[32]研究表明有氧运动结合药物治疗轻中度抑郁障碍疗效优于单纯药物治疗。

2.2.3 生物反馈疗法 生物反馈疗法的机理在于通过反复的训练使患者有意识地用“意念”控制，防治身心疾病，包括肌电、脑电、呼吸、皮温及皮电等五种反馈方式。蔡林等[33]研究表明生物反馈治疗能够提高冠心病合并焦虑抑郁的老年患者的心率变异性时域指标，改善其自主神经功能状态。

3 展望

焦虑、抑郁与冠心病相互作用、相互影响，两者互为因果，共同促使病情发展。积极干预焦虑或抑郁，可能使冠心病患者获益。临床上要早期识别冠心病合并焦虑抑郁患者，减少漏诊、误诊的发生。西药能有效控制焦虑抑郁症状，但作用机制单一，且存在一定的副作用，患者依从性差。中医采用整体观辨证论治，疗效确切，安全性高，无明显副作用。充分发挥中医药治疗本病的优势具有广阔的应用前景和深远的社会意义。