胡 皓

（北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心中医科，北京 100075）

帕金森病是常见的神经系统变性病，以黑质多巴胺能神经元进行性退变为病理生理特征[1]。据统计，每10万人口帕金森病的患病率为10～405人，有报道指出，帕金森病在发病的10～15年内可以导致患者明显残障[2]。帕金森病临床呈缓慢进展性，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势步态异常等运动症状为主要特征。此外还可累及消化系统、感觉系统及自主神经系统，从而出现焦虑、失眠、嗅觉减退、便秘、尿频等非运动症状，这些非运动症状的出现不仅与年龄的增长、疾病的进程有关，也与帕金森病的药物副作用相关。临床研究表明，非运动症状是导致帕金森病晚期致残和生活质量恶劣的重要因素。西医治疗尚不能很好地控制。因此寻求有效的中医治疗以补充西医治疗的不足成为临床研究的热点。

便秘是帕金森病最常见的非运动症状之一，国外研究报道表明，超过70%的帕金森病患者伴有便秘[3]。国内有资料显示其发病率可达67%，而且便秘甚至可以早于帕金森病的运动症状的出现[4]。田金洲教授是第四批北京市级名老中医和第五批国家级名老中医，致力于神经变性病的中西医结合治疗，田教授运用中医手段改善帕金森病患者的非运动症状，疗效显著。现总结田教授治疗帕金森病常见非运动症状便秘的临证经验，列其大要，供同道参考。

1 病因病机

帕金森病属中医颤证范畴，病位在脑，涉及肝、肾、脾。现代医家认为，本病属本虚标实，肝肾不足，气血两虚。脑髓失充为本，痰、火、瘀为标。田教授认为，帕金森病临床表现多为虚实夹杂，在疾病的不同阶段表现痰浊、火热、腑实等邪实症状，即出现多种非运动症状。

现代医学认为，帕金森患者存在肠神经系统变性，影响胃肠道的运动和分泌，导致胃肠运动减弱、结肠运输延迟，从而发生便秘[5-6]。有学者研究发现，帕金森病患者抑郁与便秘症状呈显著的正相关，这可能是由于精神心理因素 (抑郁)通过大脑皮质影响到下丘脑以及自主神经系统，引起机体条件反射障碍，高级中枢对副交感神经的抑制增强，使肠壁交感神经活动增强，导致便秘发生[3]。中医学认为，饮食不节、情志失调或者体弱劳病易致脾胃运化失司，大肠传导功能失常，糟粕滞于肠道，积聚过久，则便质坚硬干涩，难出于魄门，发为便秘[7]。历代医家认为，内伤饮食情志、房事劳逸过度等皆可导致便秘。《圣济总录·大便秘涩》载：“大便秘涩，盖非一证，皆营卫不调，阴阳之气相持也。”指出营卫失调常自汗出，津液不能自还大肠，津枯失濡，传导失职，是致便秘的病因病机。便秘的发生，属于大肠的传导功能失常，与肺、脾、胃、肾有密切关系[8]。因体质的不同，老年便秘中医证型分布与年轻人亦不同。

田教授认为，虽帕金森病的病机较为复杂，但肝肾阴亏是发病基础。便秘的发生与帕金森病患者年老体衰，肝肾阴虚、气血虚损，津液不足，易痰热动风的生理特点有关。肾精亏损，肠道干涩或津液耗伤，燥热内结，或七情不和，化火伤津，肠道失润而为便秘。久病正气亏虚，气机呆滞，传导功能减弱，亦可影响津液输布，出现血虚津亏，排便艰涩。

田教授提出，心主血对便秘的发生起到重要作用，心之气血不足，一不能上济于脑，髓海无血以养，久而久之，阴液缺乏，长期脑力劳动而缺乏必要的身体锻炼者，经络血脉不活，气血运行不畅，易造成脑失所养。二是母病及子，脾依赖于心，临床常见思虑伤心脾，劳倦伤心脾，脾气不足引发胃肠运化无力，发生便秘，这往往被临床忽视。田教授强调，心脾同论，引发便秘，其理论依据有二，其一，《素问·阴阳别论》中“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不育，其传为风消，其传为息贲者，死，不治”。对于这段原文的注释，尚无统一解释，关于“心脾”和“发”，历代医家多有用争议[9]。田教授认为，“二阳”即足阳明胃与手阳明大肠。“发”则沿用张景岳的解释，《类经》中提到“盖胃与心，母子也，人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，人之劳倦，本以伤脾，脏伤则病连于腑，故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也”，“发”为“发于”之意。“心脾”即心脾的五脏功能，即心脾因劳倦、思虑发病，而病及于胃肠，出现便秘。脾胃居于中焦，脾升胃降，胃主受纳，脾主运化，为后天之本。脾病则运化失常，脾气不升，胃气不降，出现呕恶，腹胀，大肠的传导功能也受到影响，或水湿不化致泄泻，或推动无力，大便难解。其二，《素问·阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”这既是对脾胃病病机的阐述，也是对脾胃病症状的概括。气虚则中焦脾胃升清降浊的功能出现障碍，引发诸多系统症状。

2 辨治特点

便秘一证，古书所载有风秘、气秘、虚秘、热秘、冷秘之分。有研究发现，帕金森病便秘在女性和高龄患者中的发生率高[10-11]。田教授强调，临证必须辨识患者体质，抓住主要病机，才能收到远期疗效。参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》，临床中对于帕金森病患者便秘以阴虚证和气阴两虚证为主。阴虚证以大便干结，排出困难，状如羊屎，二至三日以上不大便，口干少津，舌红少苔，脉细数为基本特点。治疗以滋阴生津，养血润燥为基本原则。用药以吴鞠通《温病条辨》增液汤为基础方，增液、润燥、通便。气阴两虚证以大便艰难，排便不畅，临厕无力努挣，挣则汗出气短，面色少华，神疲气怯，舌淡苔白，脉弱为基本特点。治疗以益气健脾，滋阴润燥为基本原则。用药以补中益气汤合增液汤为基础方，根据兼证配伍治疗，重用黄芪、白术，临床收效甚捷。田教授强调，帕金森病便秘的治疗应重视扶正培本，以缓图其功。调理脾胃以助后天之本，延缓胃肠功能的衰退。曾有人对332例功能性便秘患者进行量化临床研究，发现功能性便秘以脾肾阳虚、肺脾气虚证型为最多。这与病情迁延和患者滥用泻剂（多为蒽醌类泻剂，苦寒），耗气伤精，损及机体气血阴阳有关[12]。

生地、玄参、麦冬，三药合用性均属寒而质润，相辅相成，共奏润肠通便之功。临证根据病情常配伍柏子仁、火麻仁、白芍等。若为气虚津亏，排便无力，存在肠道传导缓慢，须配以党参、黄芪、白术等补气药物。若兼有燥热，则宜导积益津，配以枳实、厚朴。年高肾虚，命门火衰，开阖失职者必用肉苁蓉。

田教授强调，不能妄用通利攻下，治病必究其源，对于帕金森病患者而言更是如此。大黄、番泻叶、芦荟、元明粉之类，更损其津液，使燥结更甚。临床研究表明。刺激性泻药包括果导片、大黄等，其可刺激肠道壁，增加肠蠕动，但可降低肠道壁敏感性，破坏肠壁神经元，引起结肠黑变、结肠癌等不良反应[13]。临床见到长期依靠牛黄系列寒凉成药或含有泻热导致、刺激性成分的通便药物排便的患者，均表现出舌质淡紫，苔白的中焦阳气受损征象。田教授认为，盲目追求效果，长期服药通便药物，这也是导致顽固性便秘的重要原因，药物有多凉，大便就会有多难，一旦形成对刺激性药物的依赖，调治起来疗程也会延长。

案1姜某，女，69岁。2016年2月2日初诊，既往帕金森病病史3年。反复便秘4年，便行艰难，大便头干，4～5天1次，经许久努力可解出大便，腹微胀不痛，乏力气短，腰痛腿麻，舌淡苔白，脉沉无力。辨为脾虚不运，药用：黄芪50 g，生白术30 g，当归30 g，白芍20 g，元参20 g，生地黄30 g，枳实12 g，肉苁蓉20 g，豨莶草20 g，生甘草6 g，服药14剂。

二诊：便秘改善，2日1行，排便较前有力，后改生地为熟地，加山萸肉、石菖蒲，继续服药。1月后复诊时，黄芪已用至60 g，生白术30 g，此时大便可1日1行，便行较易。

案2魏某，男，72岁。2017年2月初诊，既往帕金森病病史7年。便秘1年，曾服蜂蜜、芦荟胶囊、麻仁润肠丸等无效。症见神疲乏力、倦怠气短、口咽干燥、失眠，大便5日1行，头硬，每次需要开塞露。舌淡紫苔白，脉细弱。辨证为脾气虚弱、阴津受损：治以益气健脾、养阴生津。处方：生白术30 g，生黄芪30 g，党参15 g，黄精20 g，元参20 g，当归15 g，木瓜15 g，桃仁15 g，肉桂3 g，陈皮10 g，远志12 g，夜交藤20 g。水煎服，每日1剂，14剂后诸症减轻，大便3日自行排便1次。继服上方调治1月，大便2日1次，已停用开塞露。

3 体会

有研究表明，帕金森病的临床证型以髓减、阴虚及气虚最常见，早期髓减、阴虚较突出，而气虚次之[14]。便秘是帕金森病常见的非运动症状之一，正常情况下，人体处于“阴平阳秘”的平衡状态，则消化排泄正常。一旦阴阳失调，则寒热失衡，虚实偏执，便秘生焉。归根结底，脏腑功能失调、气血津液紊乱、结直肠传导功能失常发为便秘。

在治疗上，田教授以增水行舟和益气为根本治法，从未使用苦寒泻下之品。因苦寒泻剂，最易伤人中气，损耗津液，使中气伤而肠道蠕动减弱，津液耗而失濡润滑利，致越泻越秘，久而久之，不服则不能自行排便。古代医家有言：“大抵治病必究其源，不可一概再巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚”“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。

临证益气通便，是寓泻于补，用补药之体，作泻药之用，既可通便，又可防虚。重用黄芪、生白术健脾益气，脾健能为胃行其津液，益气则能生津。现代药理研究表明，白术能够影响实验动物的肠道微生物及酶的活性，从而发挥调节肠道功能的作用[15]。增液汤滋阴润下，三药均为多汁之品，共起增水行舟之用。枳实消积除痞，生津润肠，通而不泻，配伍恰到好处，疗效满意。当归、白芍、桃仁滋阴补血润肠。药理研究，白芍对便秘模型小鼠有显著的通便作用，这一效果主要通过降低结肠血管活性肠肽及水通道蛋白4的表达，从而降低肠道平滑肌张力，减少粪便下行阻力[16]。

笔者侍诊中观察发现，5日以上排便者多伴有口臭、食减、头晕、夜寐不安，此即脾胃升清降浊功能失调。田教授强调，对于胃失和降者，适当配伍健脾助运、升清之品，能提高疗效，对于偏气虚便秘者，使用健脾益气升清之剂，能清升浊降，恢复大肠传导功能。田教授治疗帕金森病便秘往往用药简单，药简力专，加减灵活，见效迅速。

综观田教授辨治帕金森病的非运动症状便秘，其特色有：（1）辨证思路清晰，抓症状特点，从“阴虚”“气阴两虚”分治。（2）药简力专，疗效突出。（3）以虚证论治，通补兼施。（4）拒绝苦寒泻下，不伤正气，具远期效果。总结田教授的临床经验，探索其治疗思路和用药特点，发挥中医优势，不失辨证论治的灵魂。