吴宏赟 张继伟 乔天慈

（1 山东中医药大学附属医院脑病科，山东 济南 250014；2 山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250355；3 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》提出：“把继承创新贯穿中医药发展一切工作，正确把握好继承和创新的关系，坚持和发扬中医药特色优势，坚持中医药原创思维”，并把“全面系统继承当代名老中医药专家学术思想和临床诊疗经验”作为一项重点任务。胡志强教授为山东省五级中医药师承教育带教老师，山东省第二批名中医药专家，从事神经内科临床工作30余年。跟师学习期间，发现胡老师不仅系统掌握中医学理论，继承前人经验，而且结合个人临床实践探索，不断创新。以临床处方为例，一方面勤求古训，直接应用经方、时方原方；另一方面师古而不泥古，推陈致新，打破方剂常用领域的桎梏，灵活用方，并依据临床经验创立新方，体现了继承和创新的辩证思维特色。本文结合跟师学习中的真实案例，探析胡老师继承基础上创新的辩证思维方式的具体应用。

1 认证准确 直用原方

1.1 补中益气汤治疗口渴 患者女，56岁，2010年6月来诊。主诉口渴30余年。患者述自年轻开始一直感觉口渴，饮水不能缓解，少少饮水可以即刻短暂好转，故频频饮水，大量饮水又感觉饱胀胃中不适，多思，无心烦焦虑，食量偏小，二便正常，惟体型偏瘦。曾经反复查血糖、肝肾功能、免疫功能均正常，颅脑、胸腹影像学检查未见异常。曾经服用中药治疗，患者述多以养阴清热为主，似乎有一定效果。舌淡红、苔薄白，略干，脉细弱。辨证为脾胃虚弱，津不上承。处方：黄芪30 g，红参9 g（另煎），当归9 g，陈皮9 g，升麻9 g，柴胡9 g，白术9 g，炙甘草6 g，水煎服，日1剂。

二诊：服药1周，患者欣喜告知口渴明显好转，无需反复饮水，食量也略有增加。舌脉无明显变化，舌苔干好转。加葛根12 g，水煎服，日1剂，继服7剂。

按：口渴一症，往往从热盛和津伤两个方面论治。如 《止园医话·口干》认为实证之口干、口渴，必由于肺胃热蒸，津液消耗，治宜清凉或泻下药品；而虚证口渴，则以生津养阴之法。故患者之前服用中药是以养阴清热为主，但是没有收到良效。胡老师根据患者体型偏瘦，素体体虚，食量偏小，口虽渴但不欲大量饮水，无发热、小便赤、大便干、舌燥或少苔之象，结合患者对养阴清热治疗反应不佳，辨证为脾胃虚弱，津不上承。 《素问·经脉别论篇》： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。”所以，脾胃虚弱者水饮布散不足，不能上承口舌，故觉口渴。予补中益气汤原方补中升阳泻火，切中病机，30余年口渴大为好转。二诊时遵 《内外伤辨惑论·四时用药加减法》： “口干嗌干者，加葛根五分，升引胃气上行以润之”，巩固疗效，后略有加减继续服药以收全功。

1.2 苓桂术甘汤合加味肾气丸治疗脑积水 患者女，70岁，2017年1月来诊。主诉行走不稳1月余。患者5个月前因蛛网膜下腔出血行弹簧圈栓塞术，术后逐渐出现行走不稳，健忘，颅脑CT提示脑积水。神经外科认为暂时无需手术，建议内科保守治疗，遂来就诊。来诊时患者双下肢无力、僵硬，行走困难，轮椅推入诊室。健忘，无明显头痛头晕，怕冷，纳可，小便清长，时有小便失禁，大便正常。舌淡红、苔薄白，脉沉细。患者主要症状缘于蛛网膜下腔出血，遵仲景“血不利则为水”之论断，结合现代颅脑CT检查，辨证为肾阳亏虚，水湿上泛于脑。治以温阳泄浊，活血利水为治法，给予苓桂术甘汤合加味肾气丸加减治疗。处方：茯苓15 g，桂枝15 g，白术15 g，车前子15 g（包煎），川牛膝12 g，炮附子6 g（先煎），熟地黄15 g，山药12 g，山萸肉12 g，泽泻15 g，牡丹皮12 g，猪苓12 g。水煎服，日1剂。服14剂后复诊，诉下肢无力症状好转，怕冷症状减轻，仍小便失禁，舌脉如前。效不更方，上方加桑螵蛸12 g、益智仁12 g补肾助阳，固精缩尿，枸杞15 g、杜仲15 g补益肾精，泽兰12 g、益母草12 g活血利水，改炮附子12 g（先煎）温肾阳。二诊后共服药30剂后电话随访，告知因是外埠患者就诊不便，仍坚持服药，现已无明显怕冷，可以缓慢行走，记忆力明显改善，偶尔出现小便失禁。嘱以丸药或膏方巩固疗效。

按：该患者由于蛛网膜下腔出血导致脑脊液循环通路不畅而出现脑积水。西医治疗本病常用方法是手术，即采取侧脑室腹腔分流术等，但易复发和感染。中医学有 “解颅”一症，为婴幼儿脑积水，而对成人脑积水无明确记载。然而根据其主症，结合全身状况进行辨证论治，往往取得很好的效果。 《素问·逆调论》称： “肾者水脏，主津液”，脑为奇恒之腑，肾阳虚水液蒸腾无力，代谢输布失常，水液浊邪留聚于脑，乘而为病。肾虚固摄无力，故见小便失禁；肾虚下肢失于滋养，故见行走困难。治疗上遵 《证治要诀》：“病痰饮而变生诸证，宜以治饮为先，饮消则诸证自愈”和 《金匮要略心典》： “饮留之处，阳气所不入也”。结合患者症状体征，肾阳虚衰为本，水饮留聚于脑为标，治疗时应标本兼顾。苓桂术甘汤为 “病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂，加味肾气丸出自《济生方》，用于治疗 “肾虚腰重脚重，小便不利”。两方合用，患者症状略有好转。二诊时加强补肾填精和活血利水之力，症状持续好转，并以丸药继用。

患者病情复杂，虚实兼夹，单纯应用某一首方剂治疗，往往顾此失彼，难以取得满意疗效。两方或三方综合应用，可以更好地适应病情，取得满意疗效。合方的功效将产生相加、协同与拮抗，能够拓广现有方剂的应用范围[1]。

2 不拘定法 灵活用方

2.1 清暑益气汤治疗脑梗死 患者女，55岁，2015年7月来诊。主诉左侧肢体活动不利1天。患者连续3天在自家果园劳作，汗出较多，就诊前一天下午出现左侧肢体力弱，头晕，恶心，无呕吐，无饮水呛咳，无言语不利，误认为是疲劳，未予重视。后左侧肢体力弱症状逐渐加重，出现言语蹇涩、口角歪斜，遂来就诊。就诊时患者神志清楚，回答问题正确，言语不流利，左侧口角略低，吞咽时轻微呛咳，左侧肢体活动不利，自觉乏力、身热心烦、口渴，纳差，小便短赤，大便干结，舌红、少苔，舌下瘀斑明显，脉细数弱。既往有高血压病史，最高达200/120 mmHg，未规律服药，自感头晕时临时服用复方降压片或卡托普利片；有冠心病史，间断服用消心痛。否认糖尿病史，否认烟酒史。急查颅脑CT未见脑出血，双侧基底节区腔隙性脑梗死。中医诊断为中风病—中经络（气阴两虚），西医诊断为脑梗死。给予监测生命体征、抗血小板、康复等常规治疗，中药以《温热经纬》清暑益气汤加减：西洋参6 g（另煎）， 石斛15 g，麦冬15 g，黄连6 g，竹叶6 g，荷梗15 g，知母15 g，甘草6 g，粳米15 g（自备），西瓜翠衣30 g（自备），牡丹皮15 g，当归12 g，生大黄3 g（后下）。水煎服，日1剂。

二诊：初诊后行颅脑MRI检查示右侧放射冠区脑梗死。服药后患者症状未再出现加重，肢体活动、言语、吞咽功能恢复不明显，乏力、心烦、小便短赤好转，仍有自感发热、口渴、大便干结、舌红少苔。上方加赤芍15 g、丹参15 g凉血活血安神，鸡血藤15 g活血通络，生地黄、玄参各15 g养阴清热。继服7剂。

三诊时患者吞咽功能恢复，无明显心烦、发热、口渴等症状，薄白苔，舌下瘀斑，略有乏力、大便偏干。以养阴益气、活血通络为原则加减调理，约3个月患者肢体和言语功能完全恢复。

按：患者卒然起病，进行性加重，表现为半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、吞咽呛咳，无神昏、昏愦等神志障碍，为中风病——中经络无疑。治疗时未使用中风病常用方剂，而是以因时制宜为指导，准确辨证。该病例使用 《温热经纬》清暑益气汤的要点有三：一是7月发病，正值暑季；二是患者连续三天高温户外劳作史；三是临床表现有乏力、身热、心烦、口渴，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细数弱，为气阴两伤之象。该患者舌下瘀斑明显，且属于西医血栓性疾病，许多医生往往不加辨证地给予活血化瘀治疗，清代韦协梦 《医论三十篇》曾以形象比喻批判道：“譬如江河之水，浩浩荡荡，岂能阻塞？惟沟浍溪谷水浅泥瘀，遂至雍遏。不思导源江河，资灌输以冀流通，惟日事疏凿，水日涸而瘀如故”。故本例给予养阴益气为主，活血凉血为辅，收到了较好效果。

据本草记载，许多养阴药本身具有活血化瘀的功效，如麦冬“通脉道”（《本草经疏》）、生地黄“逐血痹”（《神农本草经》）、玄参“直走血分而通血瘀”（《本草正义》）。现代研究[2]也发现，养阴药物血清可明显拮抗内毒素诱导的血管内皮细胞的凋亡，同中医学认为养阴药能保护络脉，濡润脉道，消散瘀血的认识是一致的。

2.2 天麻钩藤饮治疗胸痹心痛 患者男，46岁，2016年11月来诊。主诉左侧胸前区发作性疼痛1年，加重1周来诊。患者1年前更换工作后逐渐出现左侧胸前区发作性疼痛，痛处固定，呈针刺样，自觉疼痛程度重，常因工作劳累和情绪激动诱发，舌下含化速效救心丸和硝酸甘油效果不佳，持续时间不定，严重时可连续疼痛1～2天。无高血压、糖尿病史，无饮酒史，20多岁时有3年左右的吸烟史，每天约20支，后戒烟。曾反复行心电图、心脏彩超、冠状动脉CTA检查，今年年初曾行心脏造影，均未发现明显异常，只有动态心电图提示活动后（一般是长时间行走） 出现轻度ST-T改变。以冠心病多方就医，服用多种中西药物，检视患者既往服用中药的病历，多以瓜蒌薤白半夏汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤或者以大剂量黄芪为主药加减应用，有效有不效，均无明显效果。来诊时患者仍以胸痛为主，眉头紧锁呈焦虑貌，自诉心烦、头晕、眼睛干涩，难以入睡，大便略干，舌红、苔薄黄，脉弦紧有力。“阳气者，烦劳则张”，患者常在工作劳累和情绪激动时诱发胸痛，结合症状，辨证属于肝阳上亢，给予天麻钩藤饮加减，天麻12 g，钩藤12 g，石决明30 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，桑寄生12 g，栀子12 g，淡豆豉12 g，黄芩12 g，茯神15 g，首乌藤15 g，姜半夏9 g，厚朴12 g，苏叶12 g。水煎服，日1剂，共7剂。

二诊：胸痛次数和程度明显减少，焦虑情绪好转，无头晕，自诉从未感到这么轻松。大便干，舌红，苔薄黄，脉象绷紧感有缓和之势。上方加夏枯草12 g，玄参15 g，白芍15 g。水煎服，日1剂。

二诊后患者未再来就诊。后患者因面瘫来诊，询问胸痛情况，告知因工作繁忙没有再来复诊，自行按原方又服用14剂，胸痛偶有发作，不影响日常工作。

按：心绞痛属于中医学 “胸痹心痛”范畴，一般从气虚、瘀血、痰浊、寒凝治疗，或补气，或活血，或豁痰，或散寒。然该患者经常规治疗，均无明显效果。通过对患者病情的详细审查，胡老师果断放弃治疗胸痹的常规方剂，根据足厥阴肝经 “属肝，络胆，上贯膈”的循行特点，灵活采用治疗 “肝厥头痛、晕眩、失眠之良剂”天麻钩藤饮加减。后检视 《张聿青医案·肝火肝阳》，肝阳上亢可致喘证、自汗、胃痛、咳嗽、奔豚、腰痛等诸多杂症。以半夏厚朴汤疏解肝郁，而不用柴胡疏肝散，在于避免柴胡升散阳气，加剧阳亢。辨证准确，用药精当，故可收到良效。

3 继承创新 自拟新方

3.1 舒天宁方治疗偏头痛 患者女，41岁。2005年6月来诊。主诉头痛反复发作16年，加重1年来诊。16年来头痛反复发作，常因劳累或生气后诱发，以左侧颞部为主，呈胀痛或搏动样疼痛，疼痛时伴恶心呕吐，畏光，需口服镇静药睡觉或服用止痛药物方能缓解。多次行头颅CT、MRI及脑电图等均无异常发现。近1年发作更加频繁，现每月发作4次左右，每次都需要服用止痛药。平素烦劳思虑，头晕，夜寐不安，纳可便干。舌质红，舌下瘀斑、苔薄白，脉弦细数。证属风阳扰动，瘀血阻络，脉络拙急。治拟平肝熄风，化痰祛瘀，通络止痛。给予自拟方舒天宁方加减：天麻12 g，卷柏12 g，珍珠母15 g，栀子12 g，白芷15 g，川芎15 g，枳实12 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，桃仁9 g，红花9 g。水煎服，日1剂。

二诊：服药14剂，头痛发作1次，程度明显减轻，未服止痛药，轻微恶心，无呕吐，睡眠改善，大便略通畅。效不更方，加细辛3 g祛风止痛，黄芩12 g清热平肝除烦，牡丹皮12 g凉血安神。

连服30剂头痛未再发作。以间断服用自制剂舒天宁颗粒巩固疗效。

按：偏头痛属于中医学 “头风病”范畴。胡老师认为本病主要病机在于肝失疏泄，风火上扰，痰瘀阻络，据此确立 “平肝熄风，化痰祛瘀，通络止痛”的基本治法。该案患者平素烦劳思虑，头晕，夜寐不安，“阳气者，烦劳则张”，故以平肝熄风为主；患者病程已10余年， 《临证指南医案》反复强调： “初病在经，久病入络，以经主气，络主血……” “初为气结在经，久则血伤入络” “病久痛久则入血络”。舒天宁方由卷柏、天麻、珍珠母、栀子、白芷、川芎、枳实七味药组成，是胡老师从风、火、痰、瘀论治偏头痛的经验方。卷柏是胡老师治疗偏头痛常用药物，认为卷柏“从阴走阳，可调和阴阳，并引在里之病邪出于体表而去；味辛甘、性平，兼具温散行血通经、强阴益精之能，可疗宿疾之虚实夹杂；行于头项阳位，功可活血通络，可驱其外邪”[3]，天麻与卷柏配伍，药性不寒不热，药效无峻攻峻补之弊端，既可平肝息风，又可祛风通络。因疗效显著，舒天宁方被批准为院内制剂，舒天宁颗粒 （现名天麻止痛颗粒）已在临床应用20余年，具有减轻偏头痛疼痛程度、降低发作频率、提高生活质量的作用[4-5]。

3.2 石膏细辛汤治疗继发性三叉神经痛 孙某，男，54岁。2016年10月初诊。自述患三叉神经痛2年。患者2年前开始出现左侧面部疼痛，以眼眶以下面部疼痛为主，持续性灼痛，难以忍受，鼻翼及口角旁不能触碰，刷牙可诱发。询其治疗经过，曾经以为是牙痛而至口腔科治疗，后诊断为三叉神经痛，服用卡马西平0.1 g每天3次控制疼痛。早期效可，近3个月来症状加重，卡马西平已加至0.2 g，每天3次只能减轻一时，疼痛减轻时仍有钝痛，遂来寻求中药治疗。查体发现左侧三叉神经分布区浅感觉减退，嘱行颅脑MRI检查，结果显示左侧桥小脑角区占位。患者拒绝手术，坚持要求中药治疗。症见左侧面部灼痛，拘急感，兼见心烦意乱，少寐，口苦咽干，尿黄便秘，舌红，苔黄腻，脉洪。乃仿《兰室秘藏》治眉骨痛不可忍之选奇汤，清热药配伍辛温散表药自拟石膏细辛汤。处方：生石膏30 g，细辛3 g，白芷15 g，川芎12 g，蔓荆子9 g，羌活15 g，荜拨12 g，白芍30 g，防风9 g，生甘草6 g。水煎服，日1剂。

二诊：患者服药7剂，疼痛程度减轻，疼痛间隔时间延长，其他症状变化不明显，加竹茹12 g、丹参12 g清热化痰、安神活血。

三诊：再服14剂，患者已将卡马西平减为0.1 g，每天3次，面部无拘急感，神安眠可，腻苔已退，仍口渴、便秘，上方去白芍，加知母12 g，芒硝6 g养阴通便。

四诊：又服14剂，面部已无明显灼痛，以隐痛为主，间断服用卡马西平，大便通畅。予清热养阴、活血止痛为原则加减善后。

按：患者2年来被误诊为牙痛、原发性三叉神经痛，直到胡老师认真查体后发现患者存在三叉神经分布区感觉减退，考虑继发性三叉神经痛，之后颅脑MRI也证实了这一点。由此说明胡老师不仅中药辨证准确，疗效显著，而且查体认真仔细，具有严谨的工作作风和治学态度，反映了 “大医精诚”的中医核心价值理念。三叉神经痛痛势剧烈，难以忍受，治疗应遵循急则治其标的原则，首先以止痛为主。石膏细辛汤以石膏清泄阳明实火，细辛、白芷、川芎、羌活、荜拨、防风辛温止痛，白芍配甘草酸甘化阴。患者虽表现为一派热象，但辛温发散药止痛作用优于辛凉解表药，因此以大队辛温解表药止痛为主，重用石膏制约其温热之性，二诊、三诊则根据症状加减个别药物。叶天士云： “至虚之处，便是留邪之地”，热清痰化、心神安之后，阴血亏虚之象渐显，并以清热养阴、活血止痛为善后之策。