田曙光 秦元梅 暴银素 赵 争

（河南中医药大学第一附属医院科研部，河南 郑州 450000）

护理电子病历是医院信息系统 （hospital information system，HIS）的构成要素之一，是医院信息化建设的重要组成部分，覆盖了护理表格书写的各个环节[1]，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记载，客观记录了临床护士的工作内容和过程[2]。

1 护理电子病历系统主要功能

1.1 住院患者评估及安全告知 采取文档录入与选项相结合的方式，具体分为四部分。一是基本信息：入院患者所在科室、姓名、性别、年龄、住院号均为系统自动导入，床号、入院诊断、入院病因、入院时间需要手动录入；二是护理评估：患者入院体征需要录入，沟通能力、视力、过敏史、跌倒史、置管、疼痛、压疮等均列出规范化的标准选项，以复选方式通过点击完成资料录入，巴氏量表（指数）均可列出规范化的标准选项，以复选方式通过点击完成资料录入，并由系统自动计分，显示患者自理程度：三是风险评估：主要由压疮危险因素评估 (Braden评分表)、跌倒坠床危险因素评估（Morse评分表）组成，均可列出规范化的标准选项，以复选方式通过点击，完成资料录入，并由系统自动计分，显示风险程度；四是患者安全告知：将病室管理、压疮、跌倒的注意事项等纳入告知内容，护士签名，记录时间为电脑现有时间，将住院患者评估及安全告知单填写完成后即时打印，由患者或家属签字。

1.2 住院患者护理记录单 护理记录单 (PIO)是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出病情动态变化，即以护理记录单方式记录。根据患者病情记录需要，护理记录单格式分为一般护理记录、危重护理记录单、特别护理记录单3种。科室可根据需要制作各类护理病历模版，其整体设计为表单式结构。全科所有住院患者的特殊医疗治疗及动态护理都能在此表中体现。患者的基本信息，如姓名、科别、床号、住院号等均为系统自动导入。日期、时间、体温、血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度、排尿、瞳孔直径均为填写录入，患者意识水平、清醒程度、瞳孔对光反射、心电监护、吸氧院外带入管道、动脉采血、留置插管、吸痰、气管插管/切开、置入导管、皮肤、外伤、活动情况、特殊情况与处理，呼吸机均可列出规范化的标准选项。护士根据患者实际情况和落实的护理措施，点击选择相关内容即可，完成资料录入。护理记录单，按照护士根据医嘱和病情对患者治疗期间护理过程的客观记录要求，内容有时间、主诉、特殊治疗、病情观察及护理要点等。护士根据患者实际情况点击后进行，对主要治疗和护理情况进行实时客观记录。涉及出入量等数据时，可以按护理要求对各种输入项目进行规范，对12 h和24 h出入量自动汇总的功能，并提供出入液量自动统计，大大提高了护士的工作效率，减少了错误书写、错误计算的发生。

1.3 体温单录入 测量体温是护士每天常规工作之一。体温单支持全病区和单人两种录入模式，录入体温、脉搏、呼吸、血压等数据后在图像一页会自动产生相应图形，图线粗细均匀，版面清晰美观。

1.4 医嘱单 护士处理医嘱是临床护理工作的一个重要组成部分，使用电子病历后，只要医生下达医嘱，护士从护士工作站就可直接处理医嘱，缩短了医嘱处理的等待时间，确保医嘱及时执行[3]。同时，电子医嘱字迹清晰，避免因医生字迹潦草造成护士错误执行等情况的发生。

1.5 护理电子病历的质量控制

1.5.1 修改权限 一方面，同一时间只允许单一账户登陆，否则录入数据则无法保存。另一方面，不同级别的用户组具有不同的书写权限和阅读权限，护士长与组长具有修改护理人员所书写病历的权限，修改后所有原始记录、被修改的内容与时间均保留痕迹。

1.5.2 实时监控 管理人员通过实时远程调阅护理病历，实施病历书写的质量检查与控制。

2 护理电子病历系统的重要作用

2.1 有利于临床护理质量的提升 护理电子病历是将计算机信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高工作效率、改进医疗水平为目的的信息系统[2]。因此，科学的护理电子病历的应用和管理不仅能够减少不必要的劳动，同时使得护士能够有更多的时间关注和照顾患者，有效提高了工作效率和护理管理质量[4]。

2.2 有利于护理教学与科研 电子病历书写快捷、格式规范、版面整齐，且可以实现资源共享，有利于护理教学与科研[5]，在临床中已普遍使用。护理电子病历具有系统性、完整性、准确性，且数据之间存在一定关联，是护理教学和科研的重要资料来源，能丰富教学内容。电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域中应用的必然产物，护理电子病历是电子病历的重要组成部分，规范护理电子病历录入为护理学员走上工作岗位打下坚实基础。

医疗创新是医改的核心要求之一，而电子病案作为一个大型的开放数据库，其中包括不同病型患者的重要临床数据、诊治经验、医疗结局等，这也为医生、专家研发出新的处方、治疗方法、护理方案等提供了良好的基础，也有利于不同科室的医疗工作人员之间进行专业知识交流和学习。护理电子病历作为电子病案的重要一环，同样具备此种作用。

3 护理电子病历系统应用中存在的问题

3.1 护理电子病历质量缺陷

3.1.1 护理记录存在的问题 （1）不及时：临床护理文书书写制度规定，护理记录书写应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。护士不能及时记录病人病情变化及实施的护理措施等，只能在完成所有治疗护理工作后或在交接班前才能进行回顾性记录，导致记录与事实有出入，造成记录书写的不客观、不全面；（2）不完整：护理记录不完整是指记录内容不全和存在遗漏。病人病情变化以及护理效果评价，各种药物阳性反应等情况需要记录，但护士因工作疏忽而没有记录；（3）不一致：护理记录不一致主要表现在：不同的护士书写的护理记录不一致，护理记录与医师的病程记录不一致，病人提供的病史前后不符或由不同的家属提供的病史不一致，导致护理记录前后矛盾；漏记和错记导致护理记录与护理措施不一致[6]。目前大多数医院电子护理病历的计算机系统不能有效识别并且及时制止复制、粘贴的操作，因此护理电子病历复制、粘贴的现象尤为严重，导致记录与患者实际病情不符、记录重复、前后不一致等问题；（4）不专业：个别护理记录未能正确使用医学术语，如“脖子僵”“腿部搔痒”等描述部位不准确、重点不突出，应当正确使用“颈部”“下肢皮肤”等规范的解剖部位术语。

3.1.2 体温单存在的问题 （1）漏填或不规范：如未按要求绘制，有漏填或错填；药物过敏、尿量记录、灌肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范等；（2）数值与实际不符：由于护士在录入数据时不仔细，导致录入的数据错误，或者数据与栏目未能对应，或者体温单与护理记录单在同一时点记录数值不一致；多数医院护理电子病历系统体温单记录1周才可打印出来，不利于医护人员实时观察患者的一般状况。

3.1.3 医嘱单存在缺陷 （1）漏项：如医嘱执行后缺少签名；特殊处置如灌肠、降温、皮试等漏写；（2）不一致：签署执行时间提前或超时，与护理记录不吻合，或者没有用药医嘱，但护理记录中有用药记录；输入内容后未进行再次确认。

3.2 护理电子病历系统安全机制不健全 电子病案的安全性是病案信息化管理的关键问题。电子病案存在外部 (如病毒感染、黑客攻击等)、内部 (如故意对已确定或逻辑归档的病历资料篡改、删除等)和设备故障等致使文件损坏、数据丢失，以及病人诊疗信息、隐私被盗泄露等风险[7]。

目前大多数医院的护理电子病历系统基本上还停留在通过公用程序中的用户名和密码验证来实现身份识别功能。而用户名和密码是明文或简单加密后保存在后台数据库中的，加之一些护理人员保密意识较差，对自己的用户名和密码不能严格保密，易造成病案内部的泄漏或被篡改，且很难取证[8]。

3.3 缺乏电子病历的相关法律规范 《中华人民共和国电子签名法》和《电子文件归档与管理规范》明确规定：电子病案在民事、刑事活动中不具有法律效力[9]。因此，目前大多数医院仍然以纸质病案为主，或采用电子病案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”，即医护人员按照电子病案系统功能和流程记录、整理，打印后签字，以纸质版归档，在病案档案质量管理上仍然以纸质病案为主，并没有真正体现电子病案低耗、快速和便捷的优势。

3.4 缺乏国家级的电子病历共享研究项目 电子病案最大的特点就是资源共享[10]。由于我国的电子病案没有制定统一的数据标准，各公司开发的HIS系统数据互不兼容，很难建立全国统一的医院信息共享系统，宝贵的医疗信息资源得不到有效利用，患者的各种信息无法进行交换，造成信息资源的浪费。另外，电子病案信息共享范围难以界定、共享容易造成隐私泄漏等给电子病案信息共享建设带来一系列的困难和障碍。

此外，对电子病历存在认识上的模糊性、经费投入有限、工作人员的专业性不足等都是亟待解决的问题。

4 应对策略

4.1 加强对护理电子病历的质量控制

4.1.1 加强对护理电子病历的规范化培训 制订电子护理病历的使用规范，按照各种功能设计和管理规范建立适应的表格化模块和文字化模块，以及与各个专科疾病相适应的各类表格评估表、表格模块，简化护士书写流程[11]。护理文书是病案资料的组成部分，其真实地记录着对患者病情变化的观察及治疗，护理实施过程，是临床护理内容的客观反映，也是有效的法律依据[12]，以卫生部2010年3月1日颁发的《病历书写基本规范》和《专科护理病历书写质量标准》为依据，采取多种形式给予护理人员针对性的指导，保证护理电子病历书写做到准确、及时、完整、客观、真实、有效。

4.1.2 加强质量监管 建立与完善护理电子病历质量控制系统，实现病区护理组长、护士长和护理部3级监控体系，使护理文书书写标准化，并以此为切入点促进了护理质量持续改进与提高；开发适合本院实际的护理病历质量安全动态实时监控系统，持续在线跟踪，实时显示各项记录的完成情况，同时以护理操作时间为轴线，通过智能分析判断，设置警报提示，实现质量智能控制[13-15]。二者有机结合，以此最大限度保证护理电子病历的质量。

4.1.3 增强法制观念 对护理人员进行护理记录相关法律法规培训，转变思想观念，提高护理人员的法律意识。强调护理电子病历系统用户名和密码的重要性，严格管理个人密码，不得随意泄露及借用，且信息科管理人员必须对各科室的权限进行监督管理，遇到越权操作行为及时制止，必要时按相关规定进行处罚[16]。

4.1.4 完善护理电子病历的研发 护理电子病历系统研发人员应当适时听取医护人员反馈意见，增加模板的设计并不断规范及完善模板，限制病史的复制、粘贴，按照病历规范书写要求和疾病特点限定使用模板，不断增加操作的舒适性和便捷性，增强护理电子病历系统运行稳定性，保证护理电子病历系统高效运行；尽快建立移动护士工作站，增加移动载体多样性，如护士使用PDA(非网络模式)在床旁直接采集患者的各项生命体征或者在床旁确认所执行过的医嘱执行项目，并可自动保存到各自的护理文书，提高护士的工作效率，避免了数据转抄过程中差错的产生。

4.2 加强安全与保密性 建立良好的电子病案所处的计算机环境以及存储体系及备份方案，有利于保障电子病案在生成、存储、传递、修改、增删过程中安全运行；实行电子病历分级保密管理、使用电子病案分级授权等，以保证电子病历的安全性和使用价值；结合网络传输安全、存储安全和确保电子病案的安全实时性，指纹识别技术、CA论证和第三方存储不失为目前解决电子病案安全性的有效措施[17]。

4.3 加强电子病案信息共享建设 电子病历发展的最终目的是为了实现信息共享。病案质量是电子病案实现信息交流、资源共享的基础，因此统一建立适合我国国情的电子病案信息共享的标准、法律法规；不断创新开发系统的思维和理念，关注技术模式的研究和探索；加强电子病案的管理，使其规范化和制度化，如规范电子病案信息录入的时效性、设计标准的电子签名、建立严格的电子病案归档制度等；政府相关部门的大力支持，加大资金的投入。以此更好地加快我国电子病案信息化建设的步伐，从而逐步实现电子病案信息共享的这一最终目标。

此外，完善电子病案的法律法规，明确电子病案的整体管理流程以及电子签名的证据权力，确保电子病案的法律效力；不断建立和完善医疗流程规范、系统功能规范、病历信息安全规范等一系列制度；建立统一的集成和管理平台，大力推进医疗信息化的人才建设等都是加快我国电子病案发展步伐的有效举措。

5 前景展望

电子病案是医院病案管理的必然发展趋势。积极推进护理病历的电子化，有助于规范护理病历的书写，减少护士书写护理文书的时间，使护士的有效护理时间回归患者，提高护士工作效率和护理质量[18]。但由于发展时间短，并没有在迅速的发展过程中走向成熟，而且电子病案还存在法律效力、安全性、保密性、隐私权等方面的问题，因此其发展目前仍然处于试点阶段，还没有被大规模地开发利用。相信在各方的努力下，电子病案一定会在医疗机构信息化系统中起到无可比拟的作用[19]。