于晓飞 王科军 董正平 叶 蕾

（山东省滨州医学院中西医结合学院，山东 烟台 264003）

自2016年开始，国家中医药管理局中医执业医师资格认证中心以五年制（及以上）中医学、针灸推拿专业为研究对象，开展了中医类别执业医师分阶段考试实证研究。我校分别于2017年、2018年参加了实证研究考核。第一阶段实践基本技能中的舌诊、脉诊及病史采集隶属中医诊断学教学内容。针对考试要求，我校尝试重新构建中医诊断学实践课程的内容，并取得了初步成效，分享经验如下。

1 舌诊

1.1 舌诊操作 结合执业医师分阶段考试对舌诊操作的要求，由教师带领复习相关理论知识。然后学生两两一组，进行舌诊操作练习。由于舌诊主要靠视觉观察，考官很难判断学生观察的顺序、内容等。为了便于考官采分，要求学生在操作的过程中，辅以语言描述操作步骤及观察内容等。练习结束后，请同学进行操作示范，其他同学观摩并查找操作过程中的错误。经过2至3组同学的示范及纠错，绝大多数同学能够基本掌握舌诊的正确操作过程及要点。

1.2 舌象辨识 辨识和描述舌象是中医临床基本技能之一，也是中医执业医师分阶段考试舌诊技能操作的要求。由于接触真实病人较少，学生缺乏感性认识和病例的累积，对舌象的辨识存在一定困难。多接触多观察，是解决舌象辨识这个教学难点的重要手段。在教学过程中，主要通过展示舌诊图谱、观察真人舌象两种方式进行。

（1）观察舌诊图谱。前期收集大量舌象照片，选取其中约50张清晰、典型的制作成A4纸大小的彩色覆膜图谱。图谱每页正面是舌象图片，背面是对应的舌象描述。学生在练习过程中，先观察、描述正面的图片，再与背面的正确描述进行比对。另外教学仪器舌诊仪中存有一定数量的舌象图片，也可以作为学生舌象辨识练习的素材。（2）采集和辨识真人舌象。要求学生采集不少于3张舌象照片，所采集的舌象存在舌质、舌苔、或舌下络脉至少一方面的异常。在课堂上展示，请其他同学给出舌象描述。由于舌象的收集需要一定的时间，一般在理论课内容讲解结束后，布置作业。被采集对象不限，但不能为同一人。期间常常会经历清明、五一假期，一些同学会在假期期间采集亲朋邻里的舌象；不能回家的同学可以采集同学、朋友的舌象。因此可操作性高，完成度也很好。同学们不仅在实践操作中练习、熟悉了舌诊的操作，也提高了对舌诊的兴趣。

2 脉诊

2.1 脉诊操作 由教师边讲解边示范脉诊的正确操作。结束后，学生2人1组进行脉诊操作联系。操作过程中，要求学生口述操作要领，诊脉部位、手法（选指、运指、布指等）及注意事项。教师逐一点评并纠正不规范的操作，直至学生能够正确掌握脉诊的操作。

2.2 脉象辨识 辨识脉象是脉诊的目的，需要依靠人手指的主观感觉进行，需要长期、大量的练习建立相应的指感，因此是中医四诊中最难掌握的诊法。根据中医执业医师分阶段考试的要求，脉诊操作结束需要对脉象作出诊断。由于学生参加考试时还未进入大五临床实习，动手实践机会少，这就要求脉象识别训练要在中医诊断学实践部分完成。在见习基地及机会相对不足的情况下，借助现代化脉象模拟装置与脉诊仪增强学生体会。

（1）脉象模拟装置强化指感。脉象模型装置可以模拟典型脉象，学生通过触按感知脉象，指感相对逼真。通过反复训练实践，可以在短时间内强化脉象指感，继而辨识典型脉象[1]。（2）借助脉诊仪采集、诊断脉象，体会真人脉象。首先，教师介绍脉诊仪及其操作方法，然后进行操作示范。当学生掌握操作方法后两两一组，借助脉诊仪采集脉象。当脉诊仪诊断为某一典型脉象时，请同学之间进行脉诊操作，互摸互练，体会真人的脉象指感。由于学生绝大多数身体健康，脉象多为生理性，因此这一实践存在一定的局限性，但可以在一定程度上与脉象模拟装置进行互补。

3 病史采集

病史采集是中医执业医师分阶段考试的重要内容（占总分40%），共两站：第一站是中医内科常见病证，第二站是中医外科、妇科、儿科常见病证。重点考察学生合理利用望闻问切四诊收集病情资料的能力。实践教学通过以下3个环节实现：

（1）录制、观摩视频。筛选门诊及住院常见典型病例各1例，经患者同意后，配合经验丰富的临床医生进行录制。录制前根据病史采集要求及具体病情撰写脚本，以免有内容遗漏及疏忽。录制过程严格按照脚本进行。课堂上学生通过观摩视频，进一步熟悉病史采集的过程及内容，增加感性认识。（2）模拟问诊及病例分析。每个同学提前准备1个病例并撰写详细的病史采集脚本，内容包括引言、主诉、现病史（主要症状的特点、病因与诱因、伴随症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况）、过去史（相关病史、药物过敏史、手术、外伤史）、个人史、家族史、结束语等。为更真实地模拟临床实际，不提前泄露病例，问诊分组采用课堂上临时抽签方式进行。2人1组，分别扮演医生与标准化病人，根据准备好的脚本进行模拟问诊。一人结束后角色互换，另一人再进行问诊。问诊过程中，教师及观看同学旁听、记录、评分，问诊结束进行点评[2]。对主诉及现病史的提问往往是医生诊断与鉴别诊断的思辨过程，是问诊的重点和难点。课堂中辅以病例分析，可以帮助学生进一步掌握问诊技巧。问诊结束后，请观看同学进行病例分析，完善病史采集内容。中医执业医师分阶段考试中病史采集是由标准化病人配合完成，其中职业素质及人文关怀方面由标准化病人进行评分。模拟问诊过程中，每名学生不仅是医生，也都是标准化病人，能够对不同角色产生更真实的体会，有利于良好个人职业素质的养成。（3）引入真实病人。在模拟问诊中，同学们作为标准化病人配合“医生”（医学生）陈述病情，却难以真实呈现“剧本病例”的面象、舌象和脉象。为了解决标准化病人的局限性，尝试引入真实病人[3]。病人的选择：前来办公室，或是打来电话，寻求治疗的本校学生。从中选择临床表现、病证类型典型，并且表达能力较强，有意愿参与合作者。实践步骤：首先简要介绍病人，讲解实践目的和步骤。然后推选出一位代表进行问诊，问诊结束后其他同学可以作补充问诊。问诊结束后所有同学们轮流进行舌诊和脉诊。整个过程，所有同学做好笔记。真实病人离开课堂后，要求每一位同学书写门诊病历，内容包括：一般情况（姓名、性别、年龄），主诉，现病史（包含舌象、脉象），既往史，辨证，辨证分析。请2位同学上台分享，同学们提问互动。最后由教师进行点评，并分享自己的诊断和辨证依据，学生提问互动。

4 小结

中医执业医师分阶段考试尚处于实证阶段，是对现有考试形式的改革和有益尝试。即把现行的执业医师考试分为两个阶段：第一阶段考试安排在院校学生完成课程学习后、临床实习前进行，分为基本知识考试和临床基本技能考试。成绩合格者可以进行临床实习。第一阶段考试直接影响第二阶段考试，合格才能有资格参加第二阶段考试。第二阶段考试仍按目前规定时间进行。中医执业医师分阶段考试的目的仍然是加强中医医师队伍建设，提高其职业道德和业务素质。第一阶段考试设置在进入临床实习前这个节点进行，一方面有利于理论知识的巩固，另一方面强化了临床操作技能基本功，为顺利进入临床实习夯实了基础。

本文所述课程主要针对第一阶段临床基本技能设计。围绕考试内容及要求设计中医诊断学实践技能课，不仅更有针对性，同时也符合医学教育中加强对医学生实践能力培养的要求。目前，学校已参加了2次第一阶段考试（2017年、2018年）。第二次临床基本技能考试结束后，考官普遍反映学生的实践能力明显高于第一次，教学改革初见成效。在今后的工作中，继续以执业医师规范化考核为导向，设计更丰富的实践教学内容，增加学生动手机会，从而全面提高学生的中医临床诊疗水平。