马志爽 李 勇 胡安琪 周俊婷

1 引言

我国于2009年开始的新医改目前已经在医疗保险和基层医疗卫生服务设施建设等领域有了很大的进展。进入“十三五”规划以来，我国不断加大改革力度，改革的着力点在于对医疗服务的供给侧进行改革。从我国医疗服务供给市场情况来看，市场竞争机制不够健全，而美国的医疗服务供给模式是国际上最具市场导向的模式，美国的医疗服务市场通过各商业机构自由竞争来运行，政府仅承担医疗基本保障、制定法律法规和监管等职责[1]。因此，研究美国的医疗服务供给模式对于我国的医疗服务供给侧改革具有十分重要的意义。

本文旨在探讨美国的医疗服务供给模式对我国的启示，通过梳理美国医疗服务的供给主体和美国医疗服务供给模式的运作流程，深度评价了其供给模式的优势和不足。在立足于我国基本国情和医疗服务现状的前提下，思考美国医疗服务供给模式对我国的启示，从而优化我国医疗服务供给结构，提出对我国医疗服务供给模式改革行之有效的政策建议。

2 美国医疗服务供给模式

美国的医疗体制是典型的市场主导型模式，主要依靠市场机制调整卫生服务价格与供求关系，而政府对于医疗服务的提供和支付仅承担有限的责任[2]。在发达国家中，美国是唯一一个没有实行全民医疗保险制度的国家，主要依赖私人部门筹集卫生经费、购买和提供医疗服务。

2.1 美国医疗服务的供给主体美国医疗服务的供给主体包括医生和医疗机构两部分。医生根据其职能可划分为家庭医生和专科医生；医疗机构可按照其性质分为公立医疗机构和私立医疗机构两类，其中，私立医疗机构包含营利性医疗机构和非营利性医疗机构。

美国的医生大多是开业医师，其既会自己开诊所，也会与多家医疗机构合作。美国的家庭医生具有专业的医疗技术和能力，在医疗资源充足的地区，以日常保健、治疗简单疾病和转诊复杂疾病为主要职能；在医疗资源不足的地区，一般还要在其诊疗范围内处理急诊疾病、提供手术、接生和心理卫生等基础医疗服务。相对于家庭医生来说，专科医生对某一特定医学领域具有更为专业的医学知识和技术，一般向患者提供更具针对性的医疗服务。由于专科医生所提供的医疗服务需要在医疗设备以及其他医护人员的帮助下才能完成，因此，专科医生一般会在几家医疗机构中任职，或与其他医生联合开办私人的医疗机构[3]。

美国的医疗机构主要由医院构成，多数存在于社区中自主经营，除了提供医疗服务，一些医疗服务机构还承担教学任务，内部个体之间还存在不同程度的联盟和合作关系。营利性医疗机构主要由私立医院和医生的诊所构成，其数量占美国的医疗服务机构的70%以上[4]，其可以提供优质的医疗服务，同时收取昂贵的医疗费用。其中，一些大规模的私立医院具有先进齐全的设备和仪器，主要承担综合性治疗和医学研究的任务，通过与知名的医生合作，进行医学临床方面的研究和培训。另外，美国还存在许多私人诊所，多由医生投资兴办，他们除了提供基本医疗服务，也接纳经医院治疗后处于康复期的患者。非营利性医疗机构主要指非纳税医院，以提供公益性的医疗服务为任务，享受政府的免税政策。而公立医疗机构是指公立医院，主要向社会中的特殊群体（如穷人和老人等）提供一些免费的医疗服务。由于政府投入公立医疗机构的资金受限，导致公立医疗机构的数量和医疗服务的质量均不及私立医疗机构。因此，公共医疗服务在美国的医疗服务中所占的比例较低。

美国医疗服务供给的主流力量并非源于政府，而是由市场主导，各种类型的医疗机构在医疗服务市场中是相互竞争的关系。此外，私立医疗机构之间存在着共同的利益，经常组成各种协会或结成联盟，既可相互监督，也能共同争取权益。

2.2 美国医疗服务供给模式的运作流程在美国，医生和医疗机构在市场作用下向公众提供医疗服务，公众通过购买医疗保险来支付医疗费用，政府的主要任务是维护医疗服务市场的竞争机制。具体来看，美国医疗服务供给模式的运作流程主要为[3]：

首先，购买医疗保险。政府Medicare和Medicaid计划的服务对象有限，只有特定人群能享受由政府提供的健康保险。而大多数人主要通过购买商业医疗保险来支付医疗服务费用，部分企业会承担员工及其家属的健康保险，私人也可以根据自己的需求购买不同种类的医疗保险。

其次，接受医疗服务。公众购买医疗保险后，会得到保险卡和社区诊所或家庭医生的名单。患者就医时先要持保险卡登记，接下来缴纳自付费用，然后由医生进行检查和记录，形成个人档案。对于一般疾病，家庭医生会给出治疗建议或开具处方，由患者自行购买药品；对于复杂或重大疾病，家庭医生会为患者联系相关的医疗机构和专科医生；对于急诊，美国的法律规定，任何医院都不能拒绝急诊患者的求助，因此，患者即使没有参加医疗保险，也能获得医疗服务。

最后，支付医疗费用。就医后，医疗机构会将患者的账单寄给保险公司，保险公司再将其复印件寄给患者本人进行确认，无误后才会向就诊的医疗机构支付费用。对于没有医疗保险的患者，可以申请救助。另外，患者也可以直接与医疗机构协商，要求减免医疗费用。

3 对美国医疗服务供给模式的评价

美国以市场为主导的医疗保障体系在国内效果显著，但这一模式是否可以广泛应用于其他国家还有待研究。接下来从优势和不足两个方面来评价美国的医疗体制，从而对市场主导型的医疗服务供给模式有一个客观的了解。

3.1 美国医疗服务供给模式的优势第一，医疗服务供给具有高度的竞争性。美国的医疗服务体系在筹资和生产上主要依赖于市场，政府从来不打算取代市场，而是在创新竞争制度中扮演助力者的角色，使得美国医疗服务供给市场具有高度的竞争性。因此，各医疗机构迫于竞争压力，在控制成本、节约资源、组织生产、提供医疗服务等方面都具有很高的效率，这就避免了政府主导医疗服务市场所带来的种种弊端。另外，美国的医疗保障体系以市场机制为运行的基础，除了公立医院和私立医院在医疗市场上能势均力敌地竞争，各商业保险公司在保险市场也保持良性竞争。他们会通过医疗保险产品创新来提高自身的竞争力，进而满足不同人群的保险需求。

第二，重视基层医疗服务。近年来美国不断调整住院与门诊医疗服务供给结构，高度重视基层服务质量和门诊服务利用，医疗卫生资源供给结构的变化主要表现于床位数减少和门诊服务量增加[5]。以社区服务为基础的基层医疗服务强调以人为中心，而不是以疾病为中心，医生与患者之间是合作关系，为公民提供的是持续性的医疗服务。这不仅为患者提供了价格低廉、方便、及时的服务，保障了患者的基本医疗需求，也有利于提高患者自身的健康水平。

第三，医疗保险市场以商业医疗保险为主。私营医疗保险在美国医疗保险中承担着重要角色，据统计，美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划。作为美国的私营医疗保险的主要形式，商业医疗保险计划数量繁多、形式各异。政府会通过税收优惠和补贴等形式鼓励企业辅助和个人商业健康保险的发展，这在一定程度上分摊了基本医疗保险的财政压力。

第四，医疗保险支付方式具有多样性。美国医疗保险支付制度基本上完成了从后付制到预付制的转型，最为常见的新型医疗保险支付方式包括按人头付费、按病种付费、总额预付制、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等等[6]。这些支付方式都是美国医疗保险与医疗机构在激烈的市场竞争中不断创新的结果。美国通过医疗保险支付方式改革抑制了医疗服务的过度供给、调整了医疗服务供给结构、控制了医疗服务价格的合理性，进而达到了降低医疗费用的目的。

第五，管理式医疗保险模式逐步完善。美国的管理式医疗将医疗服务提供方、患者与医疗保险三方权益紧密结合起来，既接受投保人的医疗保险，又为投保人提供医疗服务，一方面将健康管理与健康维护纳入到健康保险服务中，扩充了健康保险服务的内容；另一方面加强了“医”和“保”之间的合作，有利于医疗行为的管控与医疗资源的合理利用，不仅提高了医疗服务水平，还有效地控制了医疗费用。

3.2 美国医疗服务供给模式的不足第一，医疗花费高、健康指标差。虽然美国是世界上经济实力最强的国家，但其医疗服务具有高投入、低产出的特点。据世界银行发布的最新数据显示，2014年美国的人均医疗卫生支出为9403美元，荷兰、德国、法国、英国的人均医疗卫生支出分别为 5694、5411、4959、3935美元。而对于产出，以人均预期寿命为例，2015年美国的人均预期寿命还不到79岁，明显低于其他发达国家，而且美国2012—2015年的人均预期寿命并没有增长，这与其高昂的、逐年上涨的医疗费用完全相悖。这就表明美国对于医疗服务的高投入并没有获得高产出，医疗体系的效率很低，几乎在所有西方发达国家中垫底。

第二，医疗保险覆盖不够广泛。美国以商业医疗保险为主，医疗保障并没有覆盖全部人群的基本医疗保险。在美国，大部分人能否享受医疗服务主要取决于他有没有工作以及雇主是否为其购买医疗保险。那么，假使一个人没有工作，或者雇主没为其购买医疗保险，他就很可能没有任何医疗保险。同时，美国的商业医疗保险价格十分昂贵，这就进一步加剧了这种可能性。近年来，美国医改部门不断出台各种政策致力于扩展与改善健康保险覆盖，2015年没有医疗保险的人数占比为9.1%[7]，医疗保险未覆盖人群的比例虽然有所下降，但与其他国家的差距仍然较大。

4 美国医疗服务供给模式对我国的启示

通过对美国医疗供给模式进行深入分析，研究发现市场主导型的医疗服务供给模式有很多值得我国借鉴的地方，但在某些方面也存在推广局限性。因此，只有立足于我国的基本国情和医疗服务现状，在借鉴美国先进经验的同时也要吸取教训，并进行灵活的调整和创新，才能成功地提出关于我国医疗服务供给模式改革的政策建议。具体启示如下：

第一，强化政府与市场相结合。市场化的医疗供给模式促使美国医疗服务市场具有高度的竞争性。我国可以借鉴美国市场主导型的医疗服务供给模式，逐步引导医疗服务市场化，构建民营医院与公立医院之间的竞争机制，促使二者之间形成“共同发展、平等竞争”的多元格局。此外，也要构建不同公立医院之间的竞争机制，促进其协同发展，进一步形成以市场调节为基础的医疗服务体系。然而，由于医疗服务具有准公共物品的特性，充分发挥政府的引导和调节作用是医疗卫生体系可持续发展的保证，也是实现卫生资源利用社会化和公平化的必然要求。因此，我国在鼓励医疗服务市场化的同时，也要强化政府在医疗服务体系中的作用，政府通过监管、评价等手段加强对医疗服务市场的宏观调控，不断完善医疗服务质量监管体系。总之，政府要立足于现实国情，处理好与市场的关系，做到有所为、有所不为，进一步提升医疗服务市场的竞争性，保障人民的医疗服务需求。

第二，加强公私合作伙伴关系。尽管美国的医疗服务供给市场以竞争机制为导向，但各机构之间也逐渐开始加强合作。我国公立医院在医疗服务市场占据绝对优势地位的情况下，加强各机构之间的合作关系，推动政府、公立医院和社会资本几个主体间的相互协调合作。政府应给予社会资本办医机构法律保障，积极推进多种形式的公私合作。此外，从国家层面出台指导意见，鼓励各地区结合实际，大范围推广多形式医联体试点，也要加强医联体内部的分工协作[8]。

第三，提升基层医疗服务水平。结合我国医疗服务供给现状可知，目前我国基层医疗服务水平相对较低，而在分级诊疗制度建设过程中，基层医疗机构的服务水平是能否实现基层首诊的关键，因此，我国应重视基层医疗机构建设。提升基层卫生服务水平可以从以下几个方面展开：首先，加强基层卫生人员配置力度，提高基层医疗机构医护人员的绩效工资水平，鼓励优质医疗资源下沉；其次，加强基础设施建设，实施社区卫生服务提升工程，建设村级医疗卫生机构和乡村医生队伍，提升诊疗水平；最后，大力推广家庭医生签约服务，持续推行将健康指导融入诊疗服务全过程的签约服务模式，重新规划家庭医生签约服务诊疗流程，细化方案，完善签约机制。通过以上措施，切实推动医疗卫生工作重心下移，真正促进医疗卫生资源的科学和合理配置，为实现分级诊疗奠定基础。

第四，探索管理式医疗保险模式。美国的管理式医疗作为新型的医疗保险计划，在控制医疗费用方面取得了显著的成效。它的经营理念和管理模式不仅适用于商业健康保险的管理，而且适用于社会医疗保险的管理。因此，我国应积极探索管理式，大力发展商业医疗保险，借鉴管理式医疗对医生和医疗机构的管理，大力推进基本医疗保险支付制度改革，完善医疗保险市场，促使医疗体制改革取得更好的成效。

第五，推动医疗保险支付方式改革。有效的医疗保险支付方式有利于调整医疗服务供给结构、控制医疗费用增长。那么，一方面要建立健全医疗保险经办机构与医院之间的谈判机制，双方以谈判的方式确定支付标准、支付方式、服务范围以及服务质量要求，进而引导医院主动提高服务质量，合理控制医疗成本。另一方面，要积极探索按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式，这不仅能避免单一支付方式可能造成的种种弊端，也可以有效降低医疗费用[9]。

第六，完善配套的政策法规。美国由立法机构负责医改方案的制定工作，医改方案经立法机构通过后，便具有了一定程度的法律约束力，这为其以后的施行提供了法律基础，能够确保相应的改革措施得到有效地落实。我国有关医疗体制改革的各项举措都来自于中央或地方政府出台的相关政策，不具有法律效力，各政策的实施得不到有力的法律保障。因此，我国可以借鉴美国的经验，通过立法手段保障相关政策的实施，同时，也要加强有关部门的监管职责，加大执法力度，使得相应的改革举措能够取得预期的效果。

[1]李妍嫣,袁祥飞.主要发达国家医疗卫生体制模式比较及启示——以英国、美国和德国为例[J].价格理论与实践,2009(5):44-45.

[2]桂欣.英美医疗保障制度的比较与借鉴[D].成都:西南财经大学,2011.

[3]王天舒.医疗服务供给模式与政府管制[D].上海:华东政法大学,2011.

[4]顾海,李佳佳.国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛,2009(5):102-107.

[5]陈丽金,杜纯艳,黄奕祥.医疗床位及相关资源供给趋势分析:基于中美对比分析思考我国医疗卫生领域的供给侧改革[J].中国卫生经济,2017,36(3):70-73.

[6]顾昕,袁国栋.从价格管制改革到支付制度改革——美国的经验及其对中国医改的启示[J].国家行政学院学报,2014(4):102-106.

[7]巴拉克·奥巴马,杨善发.美国医改:现状与未来[J].中国农村卫生事业管理,2016,36(8):1004-1009.

[8]谭相东,张俊华.美国医疗卫生发展改革新趋势及其启示[J].中国卫生经济,2015,34(11):93-96.

[9]李立新.美国医改经验及对我国的启示[J].经济研究参考,2013(52):39-41.