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急性心肌梗死患者内源性促红细胞生成素与梗死面积的关系

2018-02-08常学伟张守彦张明明马惠芳谷云飞魏毅东魏经汉

中国心血管病研究 2018年2期
关键词:内源性峰值心绞痛

常学伟 张守彦 张明明 马惠芳 谷云飞 魏毅东 魏经汉

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是致死率极高的急危重症,尽管循证指南和再灌注治疗的广泛应用极大地提高了患者的生存率,但梗死后心室重构和心力衰竭仍无法得到有效解决。促红细胞生成素(EPO)有着造血以外的多种生物学作用,如心肌保护、抗炎、抗凋亡、促血管生成等作用,为心血管疾病的相关研究提供了新的思路和方向[1]。有研究显示,急性心肌梗死患者内源性EPO水平显著升高[2],内源性EPO可以减轻心肌缺血再灌注损伤,具有一定的心脏保护作用[3]。但对于直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的STEMI患者,血清EPO水平与心肌梗死面积是否存在相关性,目前鲜有研究。本研究通过对163例STEMI患者血清EPO水平、肌酸激酶(CK)峰值、CK总累积量进行分析,明确STEMI患者直接PCI术后,血清内源性EPO对梗死面积的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2013年9月至2014年9月在郑州大学附属洛阳中心医院住院的STEMI患者163例,造影均显示冠状动脉急性完全闭塞,并在发病12 h内行直接PCI,其中男性97例、女性66例,年龄36~76(54.5±10.6)岁。所有患者均符合美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)制定的《急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》(2013年)STEMI诊断标准[4]。排除血液病、慢性肺病、严重肝肾功能异常、外源性EPO应用和既往冠状动脉血运重建治疗等患者。

1.2 生化指标及血清CK、EPO的测定 所有患者均于入院次日清晨空腹抽取静脉血,应用日立7600全自动生化仪测定肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能等生化指标;应用放射免疫法测定血清EPO水平,试剂盒由R&D Systems公司提供;入院即刻,4、8、12、16、20、24、36、48 h测定CK值,计算CK峰值和CK总累积量(1000 U·h-1·L-1)。根据血清EPO中位数19.6 IU/L分为2组:低EPO组83例,男性50例,女性33例,平均年龄(54.1±10.3)岁;高EPO组80例,男性47例,女性33例,平均年龄(55.0±10.7)岁。两组发病时间、年龄、性别构成、体重指数、血压、病史、用药情况、常规生化指标等差异无统计学意义。

1.3 冠状动脉造影和心脏超声 所有患者均于住院期间在我院行冠脉造影,采用Judikin′s导管技术,造影结果由2名以上有经验的医师分析完成,造影后仅干预梗死相关动脉,包括前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA),并记录发病至入院时间、门-球时间(D2B)。按Rentrop分级法对冠状动脉侧支循环进行分级,根据心外膜动脉灌注程度分为0级、1级、2级、3级。冠状动脉灌注情况评价采用TIMI血流分级标准分为0级、1级、2级、3级。术后7 d行超声心动图检查,测量左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径、室间隔舒张末期厚度和左心室射血分数(LVEF)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。根据曲线下面积计算CK总累积量。计量资料以x±s表示,组间分类资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,各变量的相关性采用Pearson相关分析法,应用二元Logistic回归和多元逐步回归分析法分析危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的对比分析 低EPO组CK峰值、CK总累积量显著高于高EPO组,梗死前心绞痛发作显著低于高EPO组(P均<0.01);两组肝肾功能、血脂、凝血功能等基线指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料的对比分析[x±s,例数及百分率(%)]

2.2 PCI相关指标的对比分析 两组发病时间、D2B时间、梗塞动脉构成、侧支循环情况、术后TIMI血流差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 EPO、CK峰值、CK总累积量与其他指标的相关性 EPO与CK总累积量、CK峰值、发病时间均呈负相关(r=-0.503、-0.441、-0.201,P<0.05);CK总累积量与CK峰值、发病时间呈正相关(r=0.702、 0.251,P<0.05);CK峰值与发病时间呈正相关(r= 0.217,P<0.01)。见表3。

表2 PCI相关指标比较(x±s)

表3 EPO、CK峰值、CK总累积量与各变量的相关性分析

2.4 侧支循环危险因素的二元Logistic回归分析将Rentrop 0级和1级的患者定义为侧支循环不良者,Rentrop2级和3级定义为侧支循环良好者。以侧支循环良好者和不良者为因变量,进行二元Logistic回归分析,结果显示,血清 EPO(OR= 0.750,95%CI 0.606~0.928,P=0.008)、CK蓄积量(OR=3.228,95%CI 1.295~8.047,P=0.012)和梗死前心绞痛(OR=0.540,95%CI 0.303~0.962,P= 0.036)是冠状动脉侧支循环不良的独立预测因子。见表4。

表4 侧支循环危险因素的二元Logistic回归分析结果

2.5 CK峰值、CK总累积量的多元逐步回归分析结果 分别以CK峰值、CK总累积量为因变量,以其他指标为自变量进行多元逐步回归分析,EPO(β=-0.504,P<0.05)和梗死前心绞痛(β=-0.225,P<0.05)是CK总累积量的独立预测因子;校正梗死前心绞痛,EPO仍是CK总累积量的独立预测因子。见表5。

表5 CK总累积量的多元逐步回归分析结果

3 讨论

EPO主要由肾脏和肝脏分泌,有促进红细胞生成的作用。内源性EPO的组织保护作用已在多项研究中得到证实,Mallet等[5]的研究发现,对缺血再灌注脑组织也有一定保护作用,血清EPO水平还与冠状动脉侧支循环等级密切相关[6]。近年来研究显示,急性心肌梗死患者血清EPO显著升高[2],内源性EPO可以抑制心肌细胞凋亡,改善机体炎症和氧化应激状态,减轻心肌缺血再灌注损伤,发挥心脏保护作用[3]。但STEMI患者直接PCI术后,内源性EPO能否缩小心肌梗死面积,发挥心脏保护作用,目前鲜有研究。为明确EPO对STEMI患者直接PCI术后的心脏保护作用,探讨血清内源性EPO水平对梗死面积的预测价值,本研究对163例STEMI患者血清EPO水平、CK峰值、CK总累积量进行了分析。

本研究结果显示,高EPO组患者CK峰值、CK总累积量显著低于低EPO组;同时本研究相关性分析显示,EPO与CK总累积量、CK峰值均呈较强的负相关。多元逐步回归分析显示,EPO和梗死前心绞痛是CK总累积量的独立预测因子,提示内源性EPO具有心脏保护作用,可降低心肌梗死面积,改善心脏功能。二元Logistic回归分析结果显示,血清EPO是冠状动脉侧支循环不良的独立预测因子,这与有关研究[6]结果一致。内源性EPO的心脏保护作用已在多项研究中得到证实。在小鼠心脏缺血再灌注模型,EPO受体基因敲除小鼠的Caspase-3活性、心肌细胞凋亡程度和心肌梗死面积均显著高于野生型小鼠,提示EPO可通过特定的细胞信号转导通路,抑制缺血再灌注损伤,发挥心脏保护作用[3]。在人体内的研究也显示,STEMI患者入院时血清内源性EPO水平显著升高,且呈现迅速降低趋势,入院时血清EPO水平与心肌梗死面积呈负相关[7]。Garimella等[8]对2488例高龄受试者进行长达10.7年随访研究,结果显示,基线血清EPO水平与长期随访心力衰竭、卒中、死亡等心血管事件发生风险密切相关。内源性EPO心脏保护作用的机制可能为:增强细胞抗凋亡能力,改善机体炎症和氧化应激状态,促进血管生成等[9]。本研究通过人体试验证实,血清内源性EPO与STEMI直接PCI术后梗死面积密切相关,EPO水平较高者梗死面积较小,这与既往研究结果相似。本研究结果发现,有梗死前心绞痛发作的患者CK总累积量较低,提示有梗死前心绞痛发作的STEMI患者梗死面积较小,这可能与缺血预处理的心脏保护作用有关[10]。

本研究结果显示,STEMI并接受直接PCI的患者,内源性EPO水平较高者心肌梗死面积较小,提示内源性EPO可以抑制心脏缺血再灌注损伤,发挥心脏保护作用。但该结果仍需多中心大样本量的研究来证实,且精确的机制仍需要进行更为深入的研究。

[1]Fabian SG,Garcia G,Helios PG,et al.Erythropoietin and the heart:physiological effects and the therapeutic perspective.Int J Cardiol,2014,171:116-125.

[2]Kukwa W,Glowczynska R,Filipiak KJ,et al.Serum EPO and acute myocardial infarction.Sleep Breath,2013,17:1063-1069.

[3]Tada H,Kagaya Y,Takeda M,et al.Endogenous erythropoietin system in non-hematopoietic lineage cells plays a protective role in myocardial ischemia/reperfusion.Cardiovasc Res,2006,71:466-477.

[4]O′Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.Catheter Cardiovasc Interv,2013,82:E1-27.

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