陈晓雷，徐 岩，徐 克

（1．沈阳医学院法医司法鉴定所，辽宁 沈阳110034；2.沈阳市和平区南市场社区卫生服务中心，辽宁沈阳110003；3.辽宁徐克法医专家辅助人服务中心，辽宁 沈阳 110036）

1 案例

1.1 简要案情

案例1某女，欲吸脂减肥手术，经医生朦胧介绍截肠缩胃减肥手术后，次日到医院做了隐匿性截肠缩胃术。之后出现全身肿胀，面色苍白、贫血、腹胀明显，逐渐排便困难，顽固性功能性便秘，月经紊乱，四肢无力。6年后行结肠次全切除＋Duhamel术、小肠部分切除术。9年后又行胆囊切除术。医学会曾两次鉴定：第一次某市医疗事故技术鉴定书结论：本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。第二次某省医疗事故技术鉴定书结论：本例构成四级医疗事故，医方承担主要责任。由于患方对医疗事故鉴定结论有疑义，称并不知道手术的方法及后果，仍要求对其医疗行为进行司法鉴定。医疗损害司法鉴定：

医方过错，如：医方仅与患方在口头上达成协议，没有尽到告知义务，即对患方实施了胃缩窄、空肠胆胰分流手术；过错与术后出现贫血、低蛋白、顽固性便秘、结肠冗长的并发症存在主要因果关系，参与度拟为80%～90%。

案例2某男，身高184 cm，体重152 kg。因口渴、多饮、多尿入院，诊断为Ⅱ型糖尿病，病态性肥胖，3日后腹腔镜下行缩胃截肠手术，术后5日出院后发现便血，到门诊求治无果，诊断病态性肥胖。之后因反复消化道出血再次住院17 d治疗，诊断为消化道出血。入院后反复出现呕血、便血，血压下降，患者死亡。死亡原因：消化道出血。死亡诊断：胃转流术后，消化道出血，出血性休克，MODS，混合性酸中毒，高血钾。尸体解剖：胃底、胃体及胃窦部黏膜光滑，胃窦部小弯侧见一表浅溃疡性病变，大小约2.0cm×1.5cm×0.5cm。显微镜观察：小胃黏膜见散在灶状炎细胞浸润。大胃黏膜见散在灶状炎细胞浸润，局部黏膜坏死、脱落。某司法鉴定中心医疗损害司法鉴定意见：某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，如：未能向其全面介绍治疗方案；在实施胃旁路手术之后，白细胞异常增高、血红蛋白下降，未进一步复查而准予出院；出院后门诊就医时未能重视其消化道出血与手术的关联性予以及早明确病因和对症治疗；消化道出血住院后未能按照治疗原则、规范性病情评估和综合性诊疗工作。过错与死亡后果之间存在因果关系，过错系主要原因。

2 讨论

2.1 截肠术简介

1954年，Kremen给人做了一个端端空肠回肠吻合术以减轻体重。1963年，为降低胆固醇进行了第一例部分回肠分流手术。处理血脂过多的部分回肠分流术和处理病态肥胖的空肠回肠分流术[1]，虽然两种术式的意图都是代谢性的，是由小肠分流组成，但这两种手术在技术方面术后病程、预期的副作用可能的并发症、结果和目的方面都不相同。

2.1.1 截肠术的意义

外科治疗过度肥胖的动力来自所有非外科治疗的普遍失败，分流一段足够长的小肠造成热量吸收不足，这迫使身体的沉积脂肪转化为能量，同时丢失体重，手术干预是那些有临床严重肥胖症（BMI≥40 kg/m2或 BMI≥35 kg/m2同时有合并症）患者的一种选择[2]。

2.1.2 选择病人的标准

（1）超过年龄和性别的“理想体重”100磅以上；（2）至少经5年的努力用饮食的方法降低体重；（3）没有已知和致病的可纠正的代谢或内分泌功能障碍；（4）在充分了解术后副作用、潜在的并发病和成功的机会后，自愿作此手术；（5）智力和情绪稳定可经受手术及术后后果；（6）无酒精中毒病史，病人承诺在手术后至少3年避免酒精性饮料。

2.1.3 肠解剖及并发症

文献记载，小肠长度记载差异很大，尸解报道，成人小肠（幽门至回盲瓣）长度男性为630 cm，女性为592 cm。临床术中测量男性小肠长度（Treitz韧带至回盲瓣）为698 cm，而肥胖者可达800 cm。其中空肠占小肠长度的2/5。据一般统计，成人的小肠长度600 cm，结肠为150 cm。切除50%以上小肠时可出现显著的营养吸收不良；切除70%以上时，则发生严重代谢紊乱。如成人小肠残留长度不足100 cm时，即可出现严重的短肠综合症。如残留小肠长度不足50cm者称为超短肠综合症[3]。吸收不良综合症主要表现为：体重下降、脂肪痢和腹泻、贫血、抽搐、骨骼疼痛及病理性骨折、出血、浮肿、神经病变及舌炎。

2.1.4 回肠分流并发症

（1）有人报告空肠回肠分流术后脱发，10%有这种现象；（2）5%见到迁移性多发性关节痛，但无肿胀或发红，延续多至3个月；（3）泌尿系结石的发生率达到23%；（4）约75%的病人在术后某种程度的脂肪肝；（5）5%见到肝衰竭。

2.2 缩胃术简介

缩胃术是限制食物摄入，“腹腔镜下胃旁路”减肥手术是将胃分成两部分，用于容纳食物的只有原来胃部的1/6～1/10，进而降低进食量等，在较短时间内达到瘦身的目的。Roux-en-x胃旁路手术是美国最常见的手术方式，此术式提供一个小胃储袋以限制经口摄入过多，结合一定程度的小肠吸收不良，最大体重降低大约为多余体重的68%，一般在手术后12～18个月达到峰值。

2.2.1 缩胃术风险

“胃旁路减肥术”在欧美国家实行了数十年，但微创技术则在近年来才引入其中。是将胃分成两部分，手术中胃部的缝合处引起并发症，出现可危及生命的现象（见案例2），据研究报告，在16 000多名接受了胃缩小术的肥胖者中，大约10%的患者出现了并发症，而且男性出现并发症的概率比女性高70%。手术的死亡率为1%～2%。

2.2.2 术式与吸收

自从1881年Theodor Billroth在维也纳成功地做了胃切除和胃十二脂肠吻合术以来，手术的方式也有许多的改进。实验及临床研究证明：BillrothⅡ式患者脂肪吸收不良的程度大于Ⅰ式者。胃手术后发生吸收不良的几个重要因素如下：（1）胃消化不充分；（2）缺乏对胆及胰腺分泌的刺激；（3）胃排空与胆、胰液分泌的失调；（4）肠道通过加快；（5）缺铁性贫血常见于胃切除术后及小肠广泛性病变。

3 常见纠纷原因

3.1 术前告知纠纷

选择此种手术目的是产生纠纷主要原因。目前国内开展此项手术的医疗单位术前告知均存在，过度宣传，对真实性的并发症不能如实说明，不能告知手术适应证与禁忌证的问题，一旦出现后果患方对此为零了解。相比国外此项手术针对已知情况对术后出现的问题高度重视，并且有相应预防和告知，有术后的科室观察团队。目前国内侵权责任法中规定，对受术人的告知不充分存在告知义务问题，我们遇到告知的特殊案例是隐匿性截肠缩胃术后作为维权理由之一。

3.2 术中术式纠纷

目前出现医疗损害纠纷中存在的主要问题是盲目手术，术前是否符合截肠缩胃的适应证，有无禁忌证；术中选择术式的正确性，择缩胃大小的目的及理论基础，截肠部位、长度的依据，多数病例选择空肠截断，目前尚未见到有回肠截断，直接证实此种手术的随意性；采用的治疗方法是否符合医学规范和管理原则，应具有合理的手术指征，一旦出现纠纷医方无法说明选择术式的正确性。

3.3 术后并发症纠纷

从文献资料证实：手术前目的、术中选择术式、术后医疗行为均是并发症发生因素：这些患者普遍性缺少并发症防范、围手术期管理及观察；国家对此类手术后没有明确管理规定，医院的原因是对此类手术的并发症风险预见义务不够；术后并发症常为此类案例纠纷的核心，近期出现的急期术后并发症为失血、应激、感染、吻合口瘘危及生命死亡；晚期生存影响脏器功能及出现多种并发症。

3.4 特殊并发症纠纷

3.4.1 截肠与肠动力

案例1术后6年，横结肠、降结肠、乙状结肠冗长，横结肠扩张，严重便秘，内分泌紊乱。行结肠次全切除＋Duhamel术、小肠部分切除术。

3.4.2 危险的旷置胃

案例2术后并发旷置胃应激性出血，接受多日的诊疗行为，没有有效的止血办法，忽视旷置胃出血、止血，医生视旷置胃无法，因失血性休克死亡。值得注意的是，在这一类的手术中首先要对胃限容，将胃分为一大一小，危险的将大胃旷置，术后无法对旷置的大胃、十二指肠以及近端空肠病变进行内镜观察与治疗。如果出现旷置组织的急、慢性病变，没有有效的措施及对症治疗，将会引起严重、甚至不可逆的损害后果，要引为医、患双方的足够重视。

4 司法鉴定

4.1 医患纠纷及分析原则

4.1.1 手术风险

截肠缩胃术是降低体重以限制摄入、结合及减少吸收为主，降低人体营养物质合成与利用为目的等复杂减肥手术。一个由20世纪产生，人们还在朦胧“截肠缩胃”疗效内容时，盲目的冒险时有发生，临床医生以减低体重、治疗恐惧疾病、限制发育的多种目的开始治疗，另有初衷对人体朔形愿望的期盼，接受[4]隐匿性施术（见案例1）。部分减肥人群和医务人员并不十分了解它的各种术前适应证，术式选择目的性，术后效果及管理内容，因出现严重并发症，导致死亡，从而带来了痛苦及社会危害，应将其归属为“危险病”[5]一族。

4.1.2 告知义务

（1）医方有无此诊疗项目，施术医生是否此项专科医生，是否跨科室范围的手术；（2）医方对患方实施了缩胃、截肠胆胰分流手术，对患方手术方法正确性；（3）医方是否尽到充分的告知义务，患方对此项诊疗的全部内容了解程度，就医目的及术后标的。

4.1.3 医疗过错的分析

（1）医方有无开展此项目的手术基础；（2）患方术前的身体条件是否符合同类手术要求；（3）医方术前目的性，尤其是对术后并发症的风险及预见注意义务的了解，是否盲目追求手术治疗方法；（4）减肥患者的外科手术应该只考虑那些已经充分告知、有手术意向要求并能接受手术风险的患者，患方因了解不够对术后的期望值较高，不能充分理解相关的并发症。医方是否尽到明确的手术风险告知义务及高度预见注意义务；（5）在我国开展截肠缩胃术不普遍，此类手术后仍需要一定时间的观察，同时注意此类手术的医疗过错竞合原因。

4.2 司法鉴定原则

（1）减肥患者的外科手术应该只考虑那些已经充分告知有手术意向要求并能接受手术风险的患者。在没有充分对患方告知的情况下，尤其是没有形成手术协议书的前提下，医方没有尽到法定告知义务对患方知情权的过失责任。（2）选择手术减肥的方法是否确切，医疗行为放任加重患方人身损害后果，同时要注意隐匿性医疗行为（见案例1）。（3）医方应该对患方长期的随访，患方应该由具专业知识的内科医生、外科医生、精神病医生和营养科医生构成的多学科团队给予评估。（4）术者术前目的性，对相关医疗问题估计及医疗目的，对术后的风险预见注意义务。（5）受术人对术后的期望值较高，不能充分理解相关的并发症，盲目追求国外的手术治疗方法。（6）此种手术纠纷在个别地区时有发生，并有迟发性的现象，由于个体条件及医疗不同出现的并发症各异。