徐兰娟，李保林，杨彩浮，李成建，彭月丽

（郑州大学附属郑州中心医院 重症加强护理病房，河南 郑州 453000）

近年来，随着医学科学技术的进步，复杂瓣膜置换手术已经为越来越多的瓣膜疾病患者带来了福音。由于该类患者术后需带气管导管进入重症监护室（intensive care unit，ICU）做术后观察，特别是老年患者，心肺代偿功能往往较差，加之清醒后恐惧、紧张、气管插管及切口疼痛等均可导致严重的应激反应，在进行呼吸机治疗时极易发生人机对抗，出现血压升高、心率及机体消耗增加等不良反应[1]。右美托咪定与咪达唑仑是近年来临床应用最为广泛的镇静药物，脑电双频指数（bispectral index，BIS）是一项对ICU患者镇静程度监测较为准确的指标[2-4]。其镇静深度和镇静效果对老年心脏手术患者术后行呼吸机治疗的安全性和有效性具有重要的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月-2016年5月在郑州大学附属郑州中心医院心脏外科诊断为瓣膜疾病，并在全身麻醉下行瓣膜置换手术且术后带气管导管进入ICU，术后24 h内拔除气管导管的老年患者68例。其中，男性37例，女性31例；年龄60～75岁；体重47～78 kg；美国标准协会（American Standards Association，ASA）Ⅱ、Ⅲ级。排除既往合并呼吸系统、内分泌系统、肝肾功能异常、精神、神经系统疾病及食物或药物过敏史者。将所有受试患者按照计算机随机生成的序列，平均分为右美托咪定组和咪达唑仑组，每组34例。本研究经本院伦理委员会批准，受试患者及其家属签署知情同意书后纳入研究。

1.2 方法

患者手术结束后带气管导管进入ICU。呼吸机相关参数：采用压力调节容量控制通气模式，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，氧浓度40%～60%，起始呼气末正压通气为4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa）。使用微量泵持续静脉泵注右美托咪定和咪达唑仑。根据葛勤中[5]的临床研究并结合预实验的临床结果，右美托咪定组患者首先静脉泵注负荷剂量的右美托咪定0.5μg／kg 10min，然后以0.2μg/（kg·h）的速度持续静脉泵注。咪达唑仑组患者首先静脉泵入咪达唑仑负荷剂量0.06 mg／kg，然后以0.4 mg/（kg·h）的速度持续静脉泵注。使用BIS监测仪（美国Aspect公司）监测患者的镇静深度。镇静药物持续泵注3 h后，将BIS值维持在61～75，并根据患者的镇静深度调整药物剂量。

1.3 观察指标

观察并记录泵注镇静药物前（T0），以及泵注药物后 1（T1）、2（T2）和 3 h（T3）两组患者各时间点的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、改良警觉／镇静评分（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）、BIS、脱机时间及不良反应。于上述时间点抽取左侧桡动脉血进行血气分析，记录各时间点患者的二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、 氧 分 压（oxygen partial pressure，PaO2）、pH 值。

MOAA/S镇静评分：对术后任何疼痛及刺激无任何反应计0分；斜方肌部位能够做出相应反应计1分；轻微机体刺激即能做出反应计2分；大声呼喊患者或交谈能做出反应计3分；用正常语调呼喊患者或交谈能做出反应，但反应较迟钝计4分；用正常语调呼喊患者或交谈能做出反应，且反应灵敏计5分[6]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用重复测量设计的方差分析或t检验；计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的年龄、性别、体重、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组各时间点观察指标比较

右美托咪定组和咪达唑仑组患者在泵注镇静药物前，以及泵注药物后1、2和3 h测量各时间点MAP、RR、SpO2、HR，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点MAP、RR、SpO2、HR无差别（F=19.858、16.375、27.168 和 23.741，P=0.376、0.291、0.424和0.168）。②两组患者BIS、MOAA/S评分有差别（F=25.021和17.371，P=0.012和0.018），实施镇静后右美托咪定组BIS、MOAA/S评分较高，镇静效果较好。③两组患者MAP、RR、SpO2、HR变化趋势无差别（F=16.821、18.354、26.187和 25.721，P=0.398、0.266、0.574和0.238），BIS、MOAA/S评分变化趋势有差别（F=21.201和 14.531，P=0.014和 0.019）。见表2和图1～6。

2.3 两组患者脱机及不良事件发生情况比较

右美托咪定组患者自转入ICU至开始脱机的时间、脱机时间短于咪达唑仑组（P＜0.05），低血压、心动过缓等不良反应的发生率低于咪达唑仑组（P＜0.05）。见表 3。

2.4 两组患者各时间点血气分析结果比较

右美托咪定组和咪达唑仑组患者在泵注镇静药物前，以及泵注药物后1、2和3 h的SpCO2、SpO2、pH值比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的SpCO2、SpO2、pH值无差别（F=19.957、31.141和 14.471，P=0.371、0.876和 0.259）；② 两组患者的 SpCO2、SpO2、pH 值无差别（F=15.487、21.124和15.401，P=0.278、0.712和0.274）；③两组患者的 SpCO2、SpO2、pH 值变化趋势无差别（F=27.913、29.148和 17.389，P=0.584、0.726和 0.675）。见表 4和图7～9。

表1 两组患者一般资料比较 （n =34）

表2 两组患者不同时间点观察指标比较 （n =34，±s）

表2 两组患者不同时间点观察指标比较 （n =34，±s）

MAP/mmHg 68.3±8.8 68.1±9.5 68.0±7.8 67.8±8.5 RR/（次 /分） 22±3 18±3 18±2 17±3 SpO2/% 96±4 97±5 96±6 96±6 HR/（次 /分） 88±7 69±6 68±6 67±8 BIS 85±5 65±9 66±6 66±6

图1 两组患者MAP不同时间点变化趋势

图2 两组患者RR不同时间点变化趋势

图3 两组患者SpO2不同时间点变化趋势

图4 两组患者HR不同时间点变化趋势

图5 两组患者BIS不同时间点变化趋势

图6 两组患者MOAA/S评分不同时间点变化趋势

表3 脱机及不良事件发生情况比较 （n =34，±s）

表3 脱机及不良事件发生情况比较 （n =34，±s）

右美托咪定组 0（0.0） 1（2.9） 34.5±5.8 2.7±0.4咪达唑仑组 3（8.8） 5（14.7） 38.7±4.6 3.4±0.6

表4 两组患者不同时间点血气分析结果比较 （n =34，±s）

表4 两组患者不同时间点血气分析结果比较 （n =34，±s）

SpCO2/mmHg 38.3±2.8 38.7±3.5 38.9±7.8 39.1±2.9 SpO2/mmHg 212±23 215±23 218±24 217±23

图7 两组患者SpO2/mmHg不同时间点变化趋势

图8 两组患者MSpCO2/mmHg不同时间点变化趋势

图9 两组患者pH值评分不同时间点变化趋势

3 讨论

重症患者在手术后通常要带气管导管进入到ICU，进一步行呼吸机辅助治疗。特别是老年心脏手术患者，术中需要较深的麻醉深度，且心、肺代偿功能较差。此时，机械通气、有创监测、手术创伤、应激反应等不利因素常导致患者术后紧张、烦躁及不能耐受导管的刺激，人机对抗、意外拔管等意外发生率升高，增加了患者的机体氧耗，甚至可能加重组织、器官的缺氧，严重者甚至危及生命。因此，实施有效的镇静治疗使患者保持适宜的睡眠状态，对于加速患者术后康复具有重要意义。

目前用于镇静的临床药物种类日益丰富，应用最为广泛的主要有右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚等。咪达唑仑作为唯一的水溶性苯二氮卓类药物，通过与中枢神经系统内γ-氨基丁酸受体的相互作用，产生与镇静剂量相关的催眠、抗焦虑、顺行性遗忘及中枢性肌肉松弛作用[7]。研究表明，其催眠效应为非内源性睡眠，对ICU长期行机械通气的患者，长期使用咪达唑仑可导致药物蓄积，可能导致患者过度镇静、术后谵妄和苏醒延迟、延长机械通气及在ICU停留时间[8]。本研究中，在实施镇静措施后，咪达唑仑组患者BIS较右美托咪定组降低，且咪达唑仑组患者自进入ICU至开始脱机时间、脱机时间长于右美托咪定组。

右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，主要作用于蓝斑，可有效抑制神经元放电，产生镇静、镇痛效应，保证患者自然睡眠的同时具有随时被唤醒的能力[9]。研究发现，健康成年人静脉注射右美托咪定1～2μg/kg后，可引起一过性的心率降低和血压升高，随后因中枢性抗交感作用增强迷走神经活性，使血压和心率又趋于正常[10]。本研究中，给予静脉泵注右美托咪定后，患者出现一过性上述现象，镇静深度较右美托咪定组略深，但患者术后脱机时间及自进入ICU至开始脱机时间缩短，行呼吸机治疗的过程中其心动过缓及低血压的发生率也低于咪达唑仑组。

BIS反映大脑皮质的意识水平，随着镇静程度的加深而明显下降，因而能够迅速反映镇静水平的变化[11]。研究证实，对青年人和老年人分别静脉注射相同剂量的右美托咪定，BIS值的变化与年龄因素无关，因此BIS可有效用于老年患者镇静水平的监测。同时MOAA/S评分是评估ICU行机械通气患者镇静程度和清醒水平的有效工具之一。本研究结果发现，当BIS值维持在60～75，即MOAA/S评分在2～3分时，患者镇静前后血流动力学稳定，平均动脉压和心率无明显变化，镇静效果较好，且患者对机械通气耐受良好。

综上所述，右美托咪定0.2μg/（kg·h）和咪达唑仑0.4 mg/（kg·h）持续静脉泵注，对ICU老年心脏手术患者术后持续机械通气具有良好的镇静效果，但在等效镇静水平下，右美托咪定脱机时间更短，不良反应发生率更低。

[1]BARON R, BINDER A, BINIEK R, et al. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia,and sedation in intensivecare medicine. Revision 2015 (DASGuideline 2015) short version[J]. Ger Med Sci, 2015, 13: DOI:10.3205/000223.

[2]TSAOUSI G G, LAMPERTI M, BILOTTA F. Role of dexmedetomidine for sedation in neurocritical care patients:a qualitative systematic review and meta-analysis of current evidence[J]. Clin Neuropharmacol, 2016, 39(3): 144-151.

[3]LU X, LI J, LI T, et al. Clinical study of midazolam sequential with dexmedetomidine for agitated patients undergoing weaning to implement light sedation in intensive care unit[J]. Chin J Traumatol, 2016, 19(2): 94-96.

[4]BILGILI B, MONTOYA J C, LAYON A J, et al. Utilizing bispectral index (BIS) for the monitoring of sedated adult ICU patients: a systematic review[J]. Minerva Anestesiol, 2016, 83(3):288-301.

[5]葛勤中. 右美托咪定在ICU镇静作用的临床研究[J]. 医药前沿,2016, 6(26): 124-125.

[6]陈正, 邵东华, 杭黎华. 右美托咪啶对靶控输注丙泊酚镇静时量效关系的影响[J]. 中国现代医学杂志, 2013, 23(14): 71-74.

[7]焦薇, 周脉涛, 吴文华, 等. 右美托咪定与咪唑安定对重型颅脑外伤患者围术期炎症反应及颅内压的影响[J]. 中国现代医学杂志, 2014, 24(17): 34-38.

[8]万林骏, 黄青青, 岳锦熙, 等. 右美托咪啶与咪达唑仑用于外科重症监护病房术后机械通气患者镇静的比较研究[J].中国危重病急救医学, 2011, 23(9): 543-546.

[9]CHENG H, LI Z, YOUNG N, et al. The effect of dexmedetomidine on outcomes of cardiac surgery in elderly patients[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2016, 30(6): 1502-1508.

[10]张旭静, 黄久仪, 王桂清. 血流动力学与动脉粥样硬化[J]. 国际脑血管疾病杂志, 2006, 14(3): 228-230.

[11]LESLIE K, SESSLER D I, SMITH W D, et al. Prediction of movement during propofol/nitrous oxide anesthesia[J].Anesthesiology, 1996, 84(1): 52-63.