侯玉丽，姜菲菲，王颖，娄金丽，张永宏，李宁，赵艳

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069）

原发性肝癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）是全球常见恶性肿瘤，＞90%的HCC为肝细胞肝癌，HCC的早期诊断是其防治关键[1-4]。甲胎蛋白（alphafetal protein，AFP）是临床常用的原发肝癌血清诊断标志物之一，但既往的临床观察及研究均基于肝癌发病的整体，忽略了肝癌的不同临床分期中AFP水平差异，因此，AFP对肝癌整体诊断敏感度不高，难以满足肝癌早期诊断的需求，容易造成漏诊[5]。本研究通过比较AFP在肝病不同进展阶段的血清水平，利用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定对早期肝癌诊断的临界值，探讨AFP在早期肝癌诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2016年6月于本院就诊的71例肝硬化患者作为肝硬化组。其中，男性51例，女性20例；年龄32～83岁，平均（53.4±11.1）岁；均为乙肝病毒感染者。所有患者均符合2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化诊断标准。同期选取本院就诊的71例肝癌患者作为肝癌组，均与乙型肝炎病毒相关，根据巴塞罗那（barcelona clinic liver cancer，BCLC）标准进行分级[6]。将BCLC 0级和BCLC A级纳入早期肝癌，BCLC B级、C级及D级纳入中晚期肝癌。其中早期肝癌患者46例（早期肝癌组），男性33例，女性13例；年龄38～76岁，平均（53±9.7）岁。中晚期肝癌患者25例（中晚期肝癌组），男性20例，女性5例；年龄40～76岁，平均（55.17±9）岁。所有患者均经影像学B超、CT、MRI、肝穿及手术病理检查证实，均符合卫生部组织专家指定的《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》。

1.2 试剂与仪器

AFP、生化指标检测等配套试剂盒（美国雅培公司）、e601全自动电化学发光免疫分析仪器（瑞士罗氏公司）、全自动生物化学分析仪（美国雅培公司）、7500 QT-PCR仪器（美国ABI公司）及1-15P离心机（德国Sigma公司）。

1.3 方法

1.3.1 标本采集抽取待检者清晨空腹静脉血液2 ml，室温放置1 h，500 r/min离心10min，血清用于AFP和一系列生化指标的检测。

1.3.2 肿瘤标记物检测方法采用e 601全自动电化学发光免疫分析仪检测AFP、ɑ-L岩藻糖苷酶（alpha-l-fucosidase，AFU）、 糖 类 癌 抗 原 199（carbohydrate antigen 19-9，CA199）、 癌 胚 抗 原（carcinoembryonicantigen，CEA）及癌抗原153（cancer antigen 15-3，CA153）肿瘤标记物。

1.3.3 肝功能检测方法应用全自动生物化学分析仪检测丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate Aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，Tbil）、直接胆红素（direct bilirubin，Dbil）、血清总蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（Albumin，ALB）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及总胆固醇（Cholesterol，CHO）等指标。

1.3.4 乙肝病毒病毒载量检测采用7500 QT-PCR仪器进行乙肝病毒DNA定量检测。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用秩和检验（H检验）；计数资料以率表示，采用χ2检验；相关分析用Pearson法；利用ROC曲线确定诊断早期肝癌的临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化组及肝癌不同分期组患者的临床资料比较

BCLC A级患者46例，占64.8%；BCLC B级患者15例，占21.1%；BCLC C级患者2例，占2.8%；BCLC D级患者8例，占11.3%。将肝硬化组及肝癌不同分期组患者的男性比例、年龄、ALT及logDNA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），中晚期肝癌组患者AST、Tbil、Dbil、ALB、ALP及CHO与早期肝癌组和肝硬化组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 肝硬化组及肝癌不同临床分期组肿瘤标记物水平比较

3组患者logAFP、logCA199比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。早期肝癌组与中晚期肝癌组患者logAFP水平比较，差异有统计学意义（t=-3.133，P=0.003），中晚期肝癌组AFP水平高于早期肝癌组，提示AFP水平与肿瘤分期相关。见表2。

2.3 AFP检测水平与肿瘤体积相关性分析

AFP检测水平与肿瘤体积呈正相关（r=0.440，P=0.006），AFP水平随着肿瘤体积的增大而提高。见图1。

2.4 AFP的ROC曲线分析

采用ROC曲线对AFP的检测结果进行分析，ROC曲线下的面积是0.824，95%置信区间=（0.749，0.898）。ROC曲线下面积＞0.8，说明血清AFP水平对肝癌的诊断有一定的准确性，诊断价值较高。当敏感度+特异度最大时，最佳切割值为15.315 ng/ml，灵敏性为80.4%，95%置信区间（0.661，0.906）；特异性为69%，95%置信区间（0.569，0.795）。当前AFP诊断水准20 ng/ml时，早期肝癌诊断的灵敏性为69.6%，95%置信区间（0.543，0.823）；特异性为78.9%，95%置信区间（0.676，0.877）。见图2。

表1 肝硬化组及肝癌不同分期组的临床资料比较

表2 肝硬化组及肝癌不同分期组肿瘤标记物水平比较 （±s）

表2 肝硬化组及肝癌不同分期组肿瘤标记物水平比较 （±s）

肝硬化组（n =71） 0.99±0.43 0.46±0.30 1.08±0.15 1.52±0.24 1.56±0.37早期肝癌组（n =46） 1.79±0.84 0.22±0.31 1.07±0.21 1.58±0.59 1.45±0.41中晚期肝癌组（n =25） 2.66±1.24 0.54±0.32 1.20±0.20 1.61±0.47 1.95±0.45 H值 56.515 2.257 2.851 0.405 5.525

图1 logAFP水平与肿瘤体积的相关性

图2 AFP对早期肝癌诊断的ROC曲线

3 讨论

AFP在胎儿发育过程中表达，并且，在出生后的300 d内，逐渐降低到＜10 ng/ml[7]。1963年，ABELEV在患有肝癌的小鼠血清中首次检测到AFP，随后由TATARINOV和STANISLAWSKI-BIRENEWAJG等对AFP在人类肝癌中的诊断进行研究[8]。长期以来，AFP是应用最广泛的诊断肝癌的血清标记物，虽然目前欧洲肝脏研究协会和美国肝病研究协会不再推荐测定AFP水平来诊断肝癌，并且对于AFP的诊断灵敏性存在一定的质疑，但是，大量的研究表明，AFP水平的测定对于我国肝癌的诊断还是很有价值的[9]。AFP目前的诊断标准为＞20 ng/ml，其敏感度为40%～65%，特异度为76%～96%，灵敏度较低，不能对早期肝癌进行及时的诊断和预测[10]。本文旨在进一步认识AFP与肝癌的关系以提高AFP在早期肝癌诊断中的价值，更好的对肝癌进行早期干预和治疗。

本研究中发现，HCC患者血清AFP水平高于肝硬化患者，并且中晚期肝癌患者的AFP水平高于早期肝癌患者，因此，AFP水平升高对HCC的诊断具有重要价值，并且与肝癌的分期相关。对不同大小肿瘤HCC患者血清AFP水平进行分析显示，AFP水平的高低与肿瘤大小相关，AFP水平可以在一定程度上反映肿瘤的大小，这一结论与既往一些报道结果一致[11-12]。

常规监测筛查早期肝癌的指标目前主要包括AFP和肝脏超声检查，其中血清AFP的检测简单易行，便于筛查，因此，探讨AFP对早期肝癌的诊断价值具有重要的临床意义。本研究中对早期肝癌组患者血清AFP水平进行ROC曲线绘制，ROC曲线下面积＞0.8，说明血清AFP对早期肝癌的诊断有一定准确性，诊断价值较高。对于早期肝癌诊断的最佳血清AFP值，各个研究者都各有所见，AHN等[13]的研究中认为AFP水平17.4 ng/ml为诊断早期肝癌的最佳临界值。MARRERO和ZHANG等[14-15]的研究中认为AFP水平10.9 ng/ml为诊断早期肝癌的最佳临界值，并且其灵敏度是优于DCP和AFP-L3%对于早期肝癌的诊断。笔者的研究通过ROC曲线等统计学分析得到的最佳临界值为15.3 ng/ml，更加符合中国人的诊断标准，而国内外研究结果均＜20 ng/ml，意味着临床上如果以血清AFP 20 ng/ml作为诊断肝癌的临界值，那么用于肝癌的筛查将会出现较多的漏诊，因此推荐使用15.3 ng/ml用于早期肝癌的筛查。

总之，目前AFP的诊断水平不能灵敏的对早期肝癌进行诊断，建议以15.3 ng/ml进行诊断，但是，AFP不能作为肝癌诊断的唯一血清学指标。随着基因技术、蛋白质组学的飞速发展，一些新的肿瘤标记物相继出现并进入研究中，例如GP73、GPC3、miRNA等，它们的联合应用可以提高诊断的灵敏度和特异度[16-19]。笔者会继续研究AFP与其它肿瘤标记物联合检测对早期肝癌诊断的价值，为肝癌的早期诊断提供了一定的临床价值。

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