胡勃，李梦倩，刘兰芳，吴磊

（1.南昌大学第一附属医院 心身科，江西 南昌 330006；2.江西卫生职业技术学院 外护教研室，江西 南昌 330201；3.南昌大学公共卫生学院 流行病学教研室，江西 南昌 330006）

近年来，医疗技术不断发展，癌症患者的生存期逐年延长，随着癌症发病率的逐年上升，癌症患者照料者人群也在逐年增加[1]。有研究证实，癌症持久、严重地影响了家庭照料者的身心健康[2]。晚期癌症患者病情严重、复杂，其照料者照顾工作繁重，同时照料者还面临着即将失去亲人之痛，往往身心俱疲[3]。但疲劳对身心健康损害具隐匿性，往往被人们所忽视[4]。持续的、长期的及缺乏有效应对的疲劳势必使照料者积劳成疾，甚至猝死[5]。有学者提出，照料者的身心健康直接影响了癌症患者的生存质量及疾病的治疗[6]。以往研究照料者需求、负担及生活质量较多，有关照料者疲劳的研究较少，尤其是晚期住院癌症患者照料者[7-13]。因此，本次研究通过对晚期住院癌症患者照料者疲劳感影响因素进行路径分析，旨在为医护人员开展照料者护理指导提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2015年12月于江西省南昌大学第一附属医院治疗的70例晚期住院癌症患者，以患者的照料者为研究对象进行问卷调查。调查对象独立填写，回收有效问卷65份，回收率92.86%。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表

包括年龄、性别、文化水平、职业、婚姻状况、照顾时间、其他共同照顾人数、与被照料者关系及是否与被照料者同住等。

1.2.2 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）SAS共20个条目，主要统计指标为总分。各个条目得分合计后，再乘以1.25取其整数部分，得标准分。分值越高，越焦虑。其中标准总分＜50分为正常；50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑[14]。

1.2.3 抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）SDS共4个维度：①精神性情感症状；②躯体性障碍；③精神运动性障碍；④心理障碍。20个条目，每一个条目均按1～4级评分。其中有10项是正性词，反序计分，10项为负性词，正序计分。抑郁严重程度指数=各条目累计得分/80，指数范围为0.25～1.0分。指数分值越高，抑郁严重程度越高。其中，指数＜0.50分为无抑郁；0.50～0.59分为轻微/轻度抑郁；0.60～0.69分为中/高度抑郁；＞0.70分为重度抑郁[15]。

1.2.4 照料者压力量表（caregiver burden inventory，CBI）CBI是评定照料者压力程度的量表，5个维度：时间依赖性负担、发展受限性负担、身体性负担、社交性负担及情感性负担，共24个条目。每个条目按照压力的轻重评为0～4分，总分0～96分，得分越高说明照料者的压力越[16]。

1.2.5 疲劳评定量表（fatigue assess ment instrument，FAI）FAI是由美国JOSOPH等研究并形成的29条目的量表，主要用于评价疲劳特征及如何区分正常的疲劳和疾病相关疲劳。该量表包括4个亚量表（因子），按1～7级评分。因子1：疲劳严重程度量表；因子2：环境特异性疲劳量表，用以评定疲劳对特异性环境（热、冷及应激等）的敏感性；因子3：疲劳影响量表，用以测量疲劳导致的后果，如缺乏耐心，无法集中注意力；因子4：对休息、睡眠的反应量表，用以测定疲劳对休息、睡眠的反应。4个因子均将各条目分值相加，然后分别取其算术平均值，即各因子得分。按因子得分将疲劳分为4个等级：得分＜4分为无疲劳、4≤得分＜5为轻度疲劳、5≤得分＜6为中度疲劳、得分≥6为重度疲劳[17]。

1.3 统计学方法

原始数据经核查后，录入Excel 2003，数据分析采用SPSS 17.0和SPSS Amos 17.0统计软件。计数资料以率表示；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，各变量间相关关系采用Pearson相关分析。应用结构方程模型分析变量间路径关系，以获得各路系数及模型拟合指标。采用bootstrapping技术验证中介效果，随机抽取样本2 000个，模型拟合后计算平均通径系数、标准误和95%置信区间等，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 照料者一般情况

本次总共调查了65例照料者，回收率92.86%。其中，年龄＞30岁的照料者仅占12.3%；男性占47.7%，女性占52.3%；大多数（86.2%）照料者文化水平为高中及以下；人均月收入主要集中在420～2 000元（81.5%）；超过一半的照料者照顾时间＞1年；其他共同照料者人数为1或2个的占大多数（66.1%）；与患者的关系为配偶的占63.1%；90.8%的照料者与患者同住。见表1。

2.2 照料者疲劳、压力、焦虑及抑郁水平情况

本次研究对象的疲劳平均得分4.79，76.9%的照料者为轻度及以上。其中因子1的平均得分为4.31，以轻、中度疲劳为主（63.1%）；因子2平均得分4.64，轻中、度疲劳的占1.5%；因子3的平均得分4.75，69.2%的照料者有轻度及以上疲劳；因子4的平均得分5.45，89.2%的照料者疲劳程度为轻度及以上。抑郁程度为轻度及以上的照料者占76.9%，焦虑程度为轻度及以上占56.9%，压力平均得分48.15。见表2。

2.3 照料者疲劳影响的单因素分析

因子1在年龄、文化水平、与被照料者关系及医疗费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中配偶的平均得分较儿女或其他高，有医疗保险比政府资助及其它的平均得分高。因子2在其他共同照料者人数、医疗费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。因子3在年龄、其他共同照料者人数比较，差异有统计学差异（P＜0.05）。因子4在其他共同照料者人数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 照料者一般情况

2.4 照料者疲劳、压力、抑郁及焦虑间相关分析

本次研究对象疲劳各因子均与抑郁和压力呈正相关（P＜0.05）；疲劳因子1～3均与焦虑呈正相关（P＜0.05）。抑郁、焦虑与压力均呈正相关（P＜0.05）。见表4。

2.5 照料者疲劳影响因素的路径分析

在单因素分析和相关分析的基础上，利用通径分析验证年龄、文化水平、医疗费用、与被照料者关系、其他共同照料者人数、焦虑、抑郁及压力对疲劳的影响及作用机制，设计初始路径图。结果：①与被照料者关系与焦虑比较，差异有统计学意义（P=0.001），焦虑与压力比较，差异有统计学意义（P=0.030），压力与疲劳比较，差异有统计学意义（P=0.000）；②抑郁与压力比较，差异有统计学意义（P=0.037），压力与疲劳比较，差异有统计学意义（P=0.000）；③其它共同照料者人数与疲劳比较，差异有统计学意义（P=0.039）。采用Maximum likelihood法对假设模型进行调试、估计并检验，最后形成以抑郁、其他共同照料者人数和与被照料者关系为自变量，焦虑、压力为中介变量共同作用于疲劳的结构方程模型。结果显示，χ2/df=1.283、GFI＝ 0.916、IFI=0.972，CFI=0.971，RMSEA=0.066，此模型的拟合度良好，表明该模型可接受。见图1、2。

2.5.1 中介效应分析疲劳因子1～4载荷均＜0.6，因子间比较，差异有统计学意义（均P=0.000）。同时，焦虑对压力有直接影响（b=0.30，P=0.043），压力对疲劳有直接影响（b=0.45，P=0.000），抑郁对压力有直接影响（b=0.26，P=0.041），抑郁对疲劳有直接影响（b=0.39，P=0.009），其他共同照料者人数对压力有直接影响（b=-0.18，P=0.040），人数对疲劳有直接影响（b=-0.21，P=0.046）。见图 2。

2.5.2 中介效应检验根据中介模型，可初步判断其他共同照料者人数、焦虑和抑郁对疲劳影响的中介作用存在，但效应是否有统计学意义需进一步验证。本文采用目前验证中介效应较为理想的bootstrapping技术，随机抽取样本2000个，模型拟合后计算平均通径系数、标准误和95%置信区间等。

照料者的压力在焦虑与疲劳间有中介作用（P＜0.05）；压力在抑郁与疲劳间存在中介作用（P＜0.05）；压力在其他共同照料者人数与疲劳间存在中介作用（P＜0.05）。本研究对象焦虑完全通过压力对疲劳产生影响（贡献率100%）；压力在抑郁与疲劳间起到部分中介作用，贡献率为（0.912／4.006）×100%=22.8%；压力在其他共同照料者人数与疲劳间起部分中介作用，贡献率为（-0.079／-0.284）×100%=27.8%。见表5。

表2 照料者的疲劳、压力、焦虑及抑郁水平

表3 照料者疲劳影响的单因素分析 （±s）

表3 照料者疲劳影响的单因素分析 （±s）

＜30岁 3.04±1.20 4.14±1.02 3.50±1.59 4.81±1.51 31～ 49岁 4.30±0.96 4.81±1.01 5.20±1.52 5.45±1.95 50～ 59岁 4.78±1.46 4.89±1.28 5.07±1.49 5.59±1.57≥ 60 岁 4.43±1.02 4.43±1.32 4.47±1.30 5.61±1.35 F值 4.212 1.067 3.135 0.499

续表3

续表3

表4 照料者疲劳、压力、抑郁及焦虑的相关分析

图1 初始路径模型

图2 压力在其他共同照料者人数、焦虑、抑郁与疲劳间的中介模型

表5 照料者焦虑、抑郁和其他共同照料者人数对疲劳影响的中介效应检验

3 讨论

3.1 照料者疲劳水平

患者照料者疲劳引起的健康问题越来越受学术界关注[4]。本次调查对象疲劳的发生率为76.9%，以轻、中度疲劳为主。杨芷等[5]证明癌症患者照料者疲劳以中重度为主，说明癌症患者照料者普遍存在疲劳问题。然而其研究对象的疲劳程度较严重，可能原因是杨芷等的研究对象是居家临终癌症患者的照料者，其照料者已经经过了较长时间的照顾，且随时面临失去亲人之痛，已经心力交瘁，处于崩溃边缘，疲劳程度则更加严重[5]。

其中，因子1的平均得分为4.31分，患者照料者普遍处于轻、中度疲劳状态。年龄越大，疲劳程度越严重，可能是因为年龄越大，照料者体力越差，越容易疲劳。另外，文化水平较高者，疲劳程度越低。这可能由于大多数文化水平高者为年轻人，体力较好，因此较不容易疲劳。并且配偶的疲劳程度比儿女或其他的严重，可能原因是配偶对患者的照顾更为周到、细心，且年龄也较大，因此更容易疲劳，这与周婷婷的研究一致[17]。因子2平均得为4.62，共同照料者人数越多，精神紧张等敏感性越低。这可能原因为共同照顾的人数越多，可共同分享体力和精神上的负担，照料者的疲劳感则会较轻；相比自费、政府资助或其它，有医疗保险的精神紧张等敏感性越高，可能原因为医疗保险报销程序较繁杂，加重了照料者的疲劳感。因子4的得分最高，52.3%的照料者通过休息、睡眠可以较大程度减轻疲劳。说明无论何种情况，充分的休息、睡眠均起到缓解疲劳的作用，且共同照料者越少，休息、睡眠的作用越大，正如CHOI等[18]指出适当的睡眠、休息缓解了照料者疲劳感，促进其身心健康，另外，FLETCHER等[19]也证明了失眠者更加容易疲劳，或疲劳程度更加严重。

3.2 焦虑、抑郁、其他共同照料者人数、压力对疲劳的影响

有研究证实，睡眠障碍、无法集中精力和抑郁是非专业照料者（家属）最常报告的症状[20]。本次研究结果显示，调查对象焦虑和抑郁的发生率分别为56.9%、76.9%。焦虑通过影响睡眠质量，进而影响疲劳程度[17]。MOSS等[21]证明照料者的抑郁症状越严重，疲劳程度越严重。这与本研究一致，结构方程模型显示，照料者抑郁对疲劳有直接作用。可能原因是抑郁者对待外界应激事件比较悲观，容易给自身施加压力，睡眠质量较差，容易疲劳。照料者焦虑、抑郁和负担间存在正相关关系[11]。本研究也证明，焦虑、抑郁和负担又与疲劳间存在正相关。

路径分析显示，照料者焦虑程度越高，压力越大；压力越大，疲劳程度越严重，压力在焦虑与疲劳间存在完全中介作用。另外，抑郁程度越重，压力越大；压力越大，疲劳感越严重，这与杜晓的研究一致，并且压力在抑郁与疲劳间存在部分中介作用[22]。说明应重点关注和护理照料者焦虑、抑郁情绪，可有效缓解其压力，并可缓解其疲劳程度。另外，照料者的焦虑等不稳定情绪也可能是引起医患关系紧张的原因之一。因此，在积极治疗患者的同时，也应重视对其家属身心健康的护理，促进医患关系和谐，遵循优质护理理念。

此外，其他共同照料者人数影响其压力；照料者人数越多，疲劳感越轻，这与之前的研究一致，说明共同照料者并且协助的人数越多，可减轻疲劳感[5]。本研究还得出压力在人数与疲劳间存在部分中介作用。说明照料者疲劳可能是其心理压力及身体压力过重的直接表现，分享、交流是释放压力的良好途径[23]。因此，有条件的情况下，可多人依次轮流照顾，给照料者适当的时间休息以缓解疲劳；无共同照料者时，医护人员应多与照料者沟通、交流以缓解其心理压力。许多学者均提出，沟通是构建良好医患关系的桥梁[24]。

综上所述，晚期住院癌症患者照料者疲劳的发生率较高，焦虑、抑郁及其他共同照料者人数均是疲劳的影响因素，其中，焦虑完全通过压力作用于疲劳，抑郁、其他共同照料者人数部分通过压力影响疲劳感。临床上应对影响照料者疲劳的因素开展适当、有效的干预，以缓解其疲劳感，促进身心健康，以便能对患者有更好照顾。

3.3 未来研究方向

首先，本次调查样本量较小，但是基本上符合大样本条件（样本量＞60可视为大样本）[25]。在相关文献研究的基础上，本研究假设的照料者疲劳影响因素模型仅探讨了压力的中介作用，可能存在其他变量直接或间接作用，在未来研究中需对模型进行完善。本研究仅探讨了晚期癌症患者的照料者，在今后的研究中也可分析不同分期癌症患者照料者的疲劳情况。最后，抑郁、焦虑是预测心理健康状况的重要变量，如何护理癌症患者照顾者的心理健康，焦虑、抑郁的影响因素有哪些以及各因素间的路径关系如何值得后续研究及探索。

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