权安京，李树锋

（1.河南省焦作市人民医院，河南 焦作 454000；2.山东省千佛山医院，山东 济南250014）

老年患者行全膝关节置换术后易发生剧烈疼痛，加之全身麻醉（以下简称全麻）药物使用及手术创伤刺激，术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）发生风险大为增加，不利于预后[1]。椎管内麻醉的方式可阻断伤害性刺激对中枢的影响以减少POCD的发生，但易影响血流动力学[2]。随着外周神经阻滞技术的进展，下肢神经阻滞被应用于全膝关节置换术，但多采取术后股神经阻滞的方式[3]。本研究拟将术前下肢神经阻滞应用于老年全膝关节置换术，探讨其对术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月-2015年2月于本院择期行全膝关节置换术的老年患者117例。其中，男性33例，女性84例。纳入标准：年龄≥65岁，均为首次行关节置换术，简易智力状况检查法（mini-mental state examination，MMSE）评分＞24分；排除标准：文盲者、言语和听力功能障碍者、精神系统疾病和具有精神病史者、糖尿病及急慢性疼痛者。采用随机数字表将患者分为全麻对照组（n=38）、术前阻滞组（n=39）和术后阻滞组（n=40），各组均无剔除病例。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者入室后均常规行血压、心电图、心率、动脉氧分压及脑电图双频指数（bispectral idex，BIS）监测，面罩吸氧，将上肢静脉通路开放。术前阻滞组患者在麻醉诱导前即刻，于超声引导下进行单次股神经阻滞，将0.375%罗哌卡因（批号：国药准字H20103553，宜昌人福药业有限责任公司）20 ml注射于股神经鞘内。麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg及顺阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg静脉注射，行气管插管机械通气，心动过速8～10 ml/kg，呼吸频率11～13次/分，呼吸比2∶1，呼气末二氧化碳维持在30～40 mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）和丙泊酚4～8 mg/（kg·h），顺苯磺酸阿曲库铵0.10～0.15 mg/kg间断静脉注射，调整丙泊酚输注速率，使BIS维持在45～55，根据患者血压及心率变化对瑞芬太尼输注速率进行调整，必要时使用血管活性药物使血压和心率保持平稳，基础值变化幅度＜±20%。术后阻滞组患者在术毕即刻，于超声引导下行单次股神经阻滞，方法同术前阻滞组。

术毕时停止瑞芬太尼和丙泊酚输注，连接镇痛泵行静脉患者自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），药物配方：用生理盐水将100μg舒芬太尼稀释至100 ml，浓度1μg/ml，背景速率2 ml/h，锁定时间15min，持续输注至术后2 d，使视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）维持在＜3分。若VAS≥3分，则用50 mg氟比洛芬酯静脉注射镇痛补救。待患者恢复自主呼吸，潮气量＞6 ml/kg时，将气管导管去除，待生命体征平稳后送麻醉恢复室进行观察。

1.3 观察指标

分别于术前（T0）和术后 6 h（T1）、12 h（T2）、1 d（T3）、3 d（T4）及 7 d（T5）抽取静脉血 6 ml，离心后，用ELISA法检测血清S100β蛋白水平，分别于T0～T5时，由同一名不知患者分组情况的研究者对患者行MMSE评分。记录手术时间和术中出血量等手术一般情况，记录全麻药物用量及氟比洛芬酯镇痛补救情况。记录术后皮肤、胃肠道、呼吸及神经穿刺相关损伤不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，不同时点采用重复测量设计的方差分析。计数资料以构成比或率表示，用χ2检验，检验水准为α=0.025，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较

3组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级、手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组患者麻醉药物用量及镇痛补救情况比较

3组患者瑞芬太尼用量、丙泊酚用量及镇痛补救率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前阻滞组患者瑞芬太尼和丙泊酚用量均少于术后阻滞组和全麻对照组，镇痛补救率均低于术后阻滞组和全麻对照组。见表2。

2.3 3组患者不同时点血清S100β蛋白水平比较

3组患者T0～T5的血清S100β蛋白水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点间的血清S100β蛋白水平比较，差异有统计学意义（F=18.834，P=0.000）；②3组血清S100β蛋白水平比较，差异有统计学意义（F=114.382，P=0.000），术前阻滞组与术后阻滞组和全麻对照组相比，血清S100β蛋白水平较低，对血清S100β蛋白水平影响较小；③3组的血清S100β蛋白水平变化趋势比较，差异有统计学意义（F=16.183，P=0.000）。见表3和图1。

2.4 3组患者不同时间点MMSE评分比较

3组患者T0～T5的MMSE评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点间的MMSE评分比较，差异有统计学意义（F=14.395，P=0.000）；②3组MMSE评分比较，差异有统计学意义（F=76.291，P=0.000），术前阻滞组与术后阻滞组和全麻对照组相比，MMSE评分较高，对MMSE评分影响较小；③3组的MMSE评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=9.672，P=0.000）。见表4和图2。

表1 3组患者一般情况比较

表2 3组患者麻醉药物用量及镇痛补救情况比较

2.5 3组患者术后不良反应的比较

3组患者术后均未出现皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留及股神经穿刺相关损伤。术前阻滞组患者出现头晕6例，恶心呕吐6例；术后阻滞组患者出现头晕9例，恶心呕吐10例；全麻对照组患者出现头晕8例，恶心呕吐14例。3组患者术后头晕和恶心呕吐比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3组患者不同时间点血清S100β蛋白水平比较 （μg/L，±s）

表3 3组患者不同时间点血清S100β蛋白水平比较 （μg/L，±s）

术前阻滞组（n =39） 0.11±0.05 0.86±0.18 1.32±0.28 1.08±0.23 0.74±0.19 0.25±0.15术后阻滞组（n =40） 0.09±0.03 1.02±0.21 1.41±0.37 1.21±0.29 0.91±0.27 0.44±0.18

表4 3组患者不同时点MMSE评分比较 （分，±s）

表4 3组患者不同时点MMSE评分比较 （分，±s）

术前阻滞组（n =39） 29.2±1.5 25.2±1.3 26.8±1.9 26.4±1.5 28.9±1.6术后阻滞组（n =40） 28.8±1.2 23.4±1.5 25.7±1.4 24.3±1.2 28.4±1.4

图1 3组血清S100β蛋白水平不同时间点变化趋势

图2 3组MMSE评分不同时间点变化趋势

3 讨论

POCD作为老年全麻下全膝关节置换术术后常见并发症，研究表明，全麻药物、术前脑功能状态和术中出血量均是老年全麻下全膝关节置换术术后发生POCD的危险因素[4]。本研究为探讨术前下肢神经阻滞对全麻下老年全膝关节置换术患者术后认知的影响，采用随机分组的方法，3组患者在性别、年龄、BMI、ASA、手术时间及术中出血量比较无差异（P＞0.05），尽量排除了其他因素对研究结果的影响。在严格控制一次注射剂量情况下，将0.2%～0.5%的罗哌卡因用于外周神经阻滞可获得较好的镇痛效果，但持续时间一般在≤24 h[5]。分别将0.375%的罗哌卡因于术前或术后20 ml单次注射，同时，采取超声引导下实施股神经阻滞，进一步提高了穿刺准确性，减少了损伤神经的几率[6]。

本研究中，术前阻滞组患者瑞芬太尼用量和丙泊酚用量均少于术后阻滞组和全麻对照组，镇痛补救率均低于术后阻滞组和全麻对照组，术前阻滞组患者术后恶心呕吐发生率均低于全麻对照组和术后阻滞组，说明利用哌罗卡因行术前阻滞可减少术中麻醉药物及术后镇痛药需求量，且可减少术后不良反应的发生，提示术前股神经阻滞的方法可获得较好的镇痛效果，与黄奕等研究结论相同[7]。S100β蛋白作为一种钙结合蛋白，主要在脑星形胶质细胞中存在，其在血液中水平升高是中枢神经系统细胞受损伤的敏感且特异性指标，可作为全麻手术时患者脑损伤的可靠指标[8-9]。本研究中，3组患者T1～T5时血清S100β蛋白水平均较T0时升高，说明老年全麻下全膝关节置换术会对患者脑组织产生损伤作用。与此同时，术前阻滞组和术后阻滞组患者T1～T5时血清S100β蛋白水平均低于全麻对照组，且术前阻滞组患者T1～T5时血清S100β蛋白水平均低于术后阻滞组，说明术前股神经阻滞可减少全麻手术对患者脑组织的损伤作用。分析原因，可能与术前应用罗哌卡因可阻滞术中伤害性刺激传入中枢，抑制了中枢敏感，减少了对脑组织的有害刺激有关[10]。本研究中，术前阻滞组和术后阻滞组T1～T4时MMSE评分均高于全麻对照组，且术前阻滞组患者T1～T4时MMSE评分均高于术后阻滞组，说明术前阻滞可减少对老年患者术后早期认知功能的影响，可能与术前阻滞抑制术中刺激对中枢的伤害性刺激有关[11]。

综上所述，术前下肢神经阻滞应用于全麻下老年全膝关节置换术患者可获得良好的镇痛效果，可改善患者术后早期认知功能。

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