叶建杰+马建明+徐洲

摘要：目的探讨人感染H7N9禽流感的流行病学危险因素，为制定防治对策提供依据。方法利用“疾病监测信息报告管理系统”报告的人感染H7N9禽流感病例信息，结合个案调查表、流行病学调查资料等进行描述流行病学分析。结果慈溪市2014年1月至2017年5月共发生7例人感染H7N9禽流感病例，其中死亡1例，7例患者中6例发病前有禽的密切接触史，1例发病前有农贸市场杀白禽摊位经过史。7例病例接触场所环境标本H7N9禽流感病毒核酸检出阳性率为55.6%，慈溪市从事禽交易的农贸市场环境标本病毒核酸检出阳性率2014年1月为38.4%，2016年12月至2017年2月为64.3%，从本地饲养的家禽活禽标本中未检出阳性。结论禽交易农贸市场及流动活禽摊贩为病毒感染高危场所，为预防人感染H7N9禽流感的发生，应实施季节性休市，非休市期间应加强禽交易农贸市场管理，规范禽交易市场卫生管理和消毒，打击流动活禽摊贩，同时加强群众预防知识宣传教育和职业人群个人防护。

关键词： H7N9禽流感；流行病学；暴露；农贸市场中图分类号： R181.8文献标志码： A

Abstract：ObjectiveTo investigate epidemiological risk factors for humans infected with avian influenza A （H7N9） virus and provide scientific evidence for future prevention and control of this disease.MethodsDescriptive epidemiological analysis was made by using information on cases of humans infected with H7N9 avian influenza reported by “Disease Monitoring Information Report Management System”， and in combination with case questionnaire and epidemiological survey data and others.ResultsA total of seven human cases of avian influenza A （H7N9） were reported in Cixi City from January 2014 to May 2017， of which one was fatal，six had close contact with live poultry and one had exposure to poultry stall in farm market prior to the illness onset. Positive rate of nucleic acid of H7N9 virus for environment specimen 7 cases contacted was 55.6%， and detection positive rate for environment specimen from farm markets in Cixi City was 38.4% in January 2014 and 64.3% in December 2016 to February 2017.All specimens from live poultry at local poultry farm were negative.ConclusionPoultry trade markets and live poultry stalls prove to be high risk sites for virus infection. In order to prevent the occurrence of human avian influenza A （H7N9）， seasonal market closure should be implemented， management of poultry trade market enhanced， hygiene management and sterilization for poultry trade market standardized， and mobile poultry vendors restrained. At the same time， preventive knowledge education for residents and protection for occupational groups should be intensified.

Keywords： avian influenza A（H7N9）virus；epidemiology；exposure；farm market

2014年1月至2017年5月，浙江省慈溪市共發生7例人感染H7N9禽流感，为了解该7例病例的发病情况和流行病学特点，为今后防控工作提供依据，现将7例病例的流行病学调查和疫情处置情况报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

7例人感染H7N9禽流感病例的资料来源于临床住院病历、个案调查表、每起疫情的流行病学调查报告以及相关部门的检测资料。

1.2调查方法

按照中国疾病预防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病学调查方案》进行调查。

1.3标本采集及实验室检测

采集病例咽拭子标本，于24 h内开展甲、乙型流感通用引物、H7、H5及N9亚型的PCR检测，检测标本H7N9阳性者，送宁波市疾病预防控制中心进行复核。对每起病例相关环境、全市禽交易农贸市场环境及本地禽养殖场活禽进行采样，开展H7N9亚型PCR检测。endprint

2结果

2.1一般情况

2014年1月至2017年5月，慈溪市共确诊人感染H7N9禽流感病例7例（含1例死亡病例），其中2014年1月3例，2017年1月2例，2017年4月2例。7例病例中男性5例（1例死亡），女性2例；年龄34～72岁（平均52.6岁）；退休人员2例，农民2例，禽贩卖人员2例，餐馆经营人员1例。7例病例分布于3个镇1个街道，其中浒山街道2例，长河镇2例，横河镇2例，观海卫镇1例，病例间无明显的流行病学联系（图1）。

2.2临床特征

7例病例均以咳嗽和发热为首发症状，但病情进展时所有病例均出现中、高度发热。临床表现均有头晕、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰，肺部病变加重时可出现呼吸困难甚至呼吸衰竭及多脏器功能衰竭而死亡。血常规检测白细胞计数有6例正常或降低，1例升高；C反应蛋白增高。胸部影像学检查均提示肺部炎症（单侧或双侧），呈进行性加重（表1）。有6例危重，其中1例死亡。病例起病后经过数天（3～14 d）症状相对较轻的时期，以后病情迅速加重。

2.3.1接触情况7例病例中，6例发病前10 d内有禽接触史，1例发病前1周有农贸市场杀白禽摊位经过史。有禽接触史的6例病例中，3例职业人群（2例禽销售人员，1例餐馆经营人员）发病前均有禽宰杀史，另3例均有患者本人活禽购买宰杀史。3例职业人群中，1例为某农村农贸市场活禽摊主，负责售卖、宰杀活禽，且宰杀操作时未采取个人防护措施，如戴手套、口罩等；1例为鸡煲店老板，兼职宰杀活禽（该店另有专门员工从事宰杀工作），宰杀时亦未采取个人防护措施；另1例在城区某农贸市场从事“杀白鸡”（已被宰杀并褪毛的鸡）售卖。7例病例所接触或暴露的禽只来源，2014年均来自于嘉兴海宁，2017年则来自于嘉兴和湖州。

2.3.2密切接触者情况对7例病例的44名密切接触者（其中家庭成员或亲戚25人、同事6人及医务人员13人）进行为期1周的医学观察，发现2人出现发热、咳嗽等症状，密切接触者中异常情况出现率为4.7%。其中1人为病例2暴露场所（餐馆）的工作同事，发热37.8℃，第2天即恢复正常，另1人为病例7的亲戚，发热38.1℃，有咳嗽症状，次日即恢复正常，该2名密切接触者咽拭子H7N9禽流感病毒核酸检测均为阴性。

2.3.3外环境检测情况7例病例中，3例居住地附近有活禽交易场所，4例则相距很远。对7例病例的相关接触场所中禽只粪便、物表等进行采样检测，共采样36份，检出H7N9病毒核酸阳性20份，阳性率为55.6%；对卧室环境中家具、地面等物表进行采样检测，共采样23份，检出阳性2份，阳性率为8.7%（表2）。

2.3.4养禽场及家庭养禽户检测情况根据农业部门统计资料，慈溪市规模以上养禽场共801家，总存栏226万只，散养家庭户1 612户，家禽3.3万只。2014年1月16—23日，慈溪市农业局对规模以上养禽场773家进行了H7N9病毒核酸检测，检测标本5 187份，结果均为阴性，对家庭养禽户检测153户，检测标本671份，结果也均为阴性。2016年12月至2017年2月，对规模以上养禽场开展检测，共检测标本1 523份，结果均为阴性。

2.3.5农贸市场检测情况2014年1月16—30日，慈溪市畜牧兽医站对全市86家有禽交易的农贸市场开展了外环境H7N9病毒检测，累计共有33家市场被检测出阳性，覆盖全部市场的38.4%，涉及18个乡镇中的15个，仅崇寿、匡堰、坎墩市场检测结果为阴性，其中2014年发病的3例病例所接触禽只涉及农贸市场均检出阳性。2016年12月至2017年2月，对14家活禽交易市场进行了检测，阳性9家，阳性率为64.3%，阳性市场涉及2017年发病的观海卫镇、横河镇及长河镇。

3讨论

现有研究提示，人感染H7N9禽流感感染来源可能是感染有H7N9禽流感病毒的家禽[1-2]。2014年1月之前，慈溪市未发生过人感染禽流感病例，2014年发生的3例人感染H7N9病例，其感染来源为家禽，感染途径主要是接触传播。这3例患者暴露史均非常明确，都是职业人群，在贩卖、宰杀家禽等过程中感染病毒。有文献报道认为H5N1主要以接触病死禽为主[3]，而H7N9以直接接触（宰杀、销售等）和活禽市场暴露史为主[4]，但该3例病例中2例为接触活禽引起，1例为接触死禽（杀白禽）引起，表明接触杀白禽具有感染风险，需有关方面引起高度重视。

2017年發生的4例中，3例有活禽宰杀史，1例发病前10 d内仅农贸市场杀白禽摊位经过史，表明农贸市场经过对禽流感发生具有高度危险性。

由于密切接触者中未出现病例，表明人传人的情况在慈溪未发生，这与国内相关文献报道相一致[5-6]。

就接触家禽感染来源，初步判断来自外地可能性大，但也不排除来自外地的禽在慈溪的农贸市场环境下被感染，但这种可能性较小，主要基于以下几方面考虑：① 该7例病例，发病前10 d内均接触过来自外地的家禽。② 2014年从来自外地的活鸡中明确检测出H7N9病毒，分布于4个不同的镇，其中3家为经营户，1家为购买鸡的村民（所购鸡来自第1例病例）。③ 慈溪本地养禽场及家庭养禽户检测均为阴性，且检测样本量大，代表性强，表明病毒来源非本地家禽。④ 2013年5—6月由慈溪市疾病预防控制中心上送的慈溪市杭州湾湿地50份候鸟标本H7N9病毒检测阴性（浙江省疾病预防控制中心检测），表明通过湿地候鸟传播至本地家禽的可能性小。⑤ H7N9病毒系新型病毒，2013年3月才发现，而2013年我国疫情主要集中于浙江、上海、江苏等省（市），浙江则主要发生在杭州、湖州、嘉兴一带[7-8]，因此，来自该地区家禽极可能已染上H7N9病毒，在运输和市场交易过程中病毒进一步扩散和传播。

2014年慈溪市86家禽交易农贸市场中有33家被检测出H7N9禽流感病毒核酸阳性，2017年14家活禽市场中9家检测阳性，提示慈溪市活禽交易农贸市场具有较高的感染风险。endprint

今后人感染H7N9禽流感疫情防控重点应在于：① 在全市范围内实施季节性休市，休市时间应为H7N9禽流感高发季节，可从当年10月起，至次年4月底。② 在活禽市场开放季节，加强对活禽交易市场的卫生管理和消毒工作，在主城区不设活禽交易场所，同时定期对市场交易活禽及市场环境开展病毒核酸检测，发现情况及时处置。③ 加强对高危人群的宣传和教育，尤其做好饲养、贩卖、宰杀禽类的职业人群个人防护、老年人群不接触活禽等的宣传教育，严防人群病毒感染。

参考文献

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[2]SHI J，DENG G，LIU P，et al.Isolation and characterization of H7N9 viruses from live poultry markets-implication of the source of current H7N9 infection in humans[J].Chin Sci Bull， 2013，58（16）：1857-1863.

[3]向妮娟，周蕾，怀扬，等.2005—2009年中国人禽流感（H5N1）病例流行病学特征分析[J].实用预防医学，2010，17（6）：1070-1073.

[4]LI Q，ZHOU L，ZHOU M，et al.Epidemiology of human infections with avian influenza A（H7N9） virus in China[J].N Engl J Med，2014，370（6）：520-532.

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（收稿日期：2017-08-07）endprint