□广州市红十字会医院副主任医师 林梓卿

“医生，我患的是高血压，血脂正常，为什么要吃调脂药啊？”常有患者问我这个问题。一般来说，如果高血压患者出现下面两种情况，医生通常会建议其服用他汀类药物。

情况1：高血压同时伴有动脉粥样硬化性疾病

动脉粥样硬化性疾病是最近几年专业组织提出的一种说法。过去，我们说一个人患有冠心病，或者脑梗塞，或者下肢动脉粥样硬化，这些是分别诊断说明的。但其实这些疾病的病理机理是一样的，就是动脉粥样硬化，只不过是动脉粥样硬化发生在不同器官的血管，导致不同器官的缺血反应，从而出现不同的临床表现。即，冠状动脉粥样硬化导致了冠心病，脑动脉粥样硬化导致了脑梗塞，下肢动脉粥样硬化导致了间歇性跛行等。它们的机理是一样的，病因、高危因素、预防措施、治疗手段有一定的共性。

而高血压其实是动脉粥样硬化性疾病的最主要危险因素，一旦患者出现动脉粥样硬化，不管是有临床表现的心肌梗死、脑梗塞等，还是没有症状的颈动脉斑块，都要按照冠心病的二级预防来处理，需要使用他汀来治疗。

其实即使没有高血压，只要有动脉粥样硬化的指征（包括临床症状、血管超声、血管造影等），就应该使用他汀类药物进行一级预防。另外，因为糖尿病属于冠心病的等危症（冠心病的等危症是指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的状态），对于高血压合并糖尿病者，也应该使用他汀类药物，将低密度脂蛋白（LDL-C）控制为80毫克/分升（2.1毫摩尔/升）或更低，并长期维持。

情况2：有多个心脑血管疾病的危险因素

过去认为，高血压患者只要把血压降下来，心脑血管疾病的风险自然就会下降。既往的研究发现，单纯的降压治疗主要在降低中风和心力衰竭风险方面起作用，当收缩压降低10～12 mmHg或舒张压降低5～6 mmHg时，心力衰竭和卒中风险降低明显，分别下降52%和38%；当然冠心病风险也有下降，但是仅仅降低16%，与预期的25%～48%相去太远。

随着对动脉粥样硬化性疾病的进一步认识，大家认识到：高血压其实只是促进动脉粥样硬化的其中一个危险因素，多种危险因素共同作用才导致了动脉粥样硬化，例如年龄、肥胖、吸烟、高血糖等。这些危险因素相互影响，形成一个恶性循环，导致高血压患者心血管风险呈现指数级递增，所以高血压患者不能仅仅局限于降压治疗，应该综合管理，这其中包括改变生活方式、控制血糖、调控血脂等。

所以，目前认为，高血压患者如果合并有下面8个危险因素中的3个：年龄，男性超过45岁，女性超过55岁；吸烟；血脂异常；糖尿病早期；腹型肥胖：早发心血管疾病家族史；高敏C反应蛋白（hsCRP）≥3毫克/升；体力活动不足，或者合并有一个靶器官损害的标志（包括左室肥厚；颈动脉超声内中膜厚度超过0.9毫米或者有斑块；肾功能损害；尿里面发现白蛋白），就需要服用他汀类药物以降低心脑血管疾病风险。此时LDL-C控制目标值为100毫克/分升（2.6毫摩尔/升）或更低，或在基线LDL-C水平上降低30%～40%。

如果高血压患者仅合并1～2个心血管危险因素，同样建议联合他汀治疗，只不过调脂力度降低，此时LDL-C控制目标值为130毫克/分升（3.4毫摩尔/升）或更低，或在基线LDL-C水平上降低20%～30%。

所以，决定一个高血压患者是否需要服用调脂药物，不仅要看血脂水平，更多的临床评估和心血管风险评估是必要的。