李 睿，王 英，蔡 泳

男男性行为人群（MSM）是艾滋病/性病感染的高危人群，也是遭受暴力、虐待，药物滥用及精神心理问题的高发人群[1-2]。有研究表明，城市社区的男性同性恋人群中有过自杀意念的比例在2001年的13.1%至2004年的12.7%之间浮动[3]。国内外资料表明，在性少数人群（Sexual Minorities）中，自杀意念与许多人口经济学及社会心理行为因素相关，包括性取向[4]、目前焦虑抑郁患病情况[5]、自尊[6]、冲动、绝望[7]、药物滥用[8]、危险性行为[9]等。MSM人群具有自杀意念的高危因素，其社会心理健康问题也很突出，因此研究社会心理对MSM人群自杀意念的作用具有相当的必要性和可行性。本研究旨在调查上海地区MSM 人群社会心理问题现状，从心理、行为、社会支持三个维度探究各种社会心理问题与MSM人群自杀意念的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象及纳入标准

2014年3月—5月，在上海长宁区、静安区、闸北区、浦东新区开展横断面调查。研究对象入选标准为：16周岁以上的男性，在过去的6个月曾经发生过男男性行为。

1.2 方法及过程

由于MSM人群的隐匿性，因此采用“滚雪球”抽样方法[10]。首先，通过各个区的疾病预防控制中心N非政府组织的工作人员，在每个区随机确定 5～10个符合研究纳入标准的 MSM 作为“种子”并完成调查。然后，通过“种子”的推荐招募更多的同伴，形成滚雪球效应，直至达到饱和。经过培训的工作人员与MSM开展一对一的匿名问卷调查。在调查之前，由工作人员向调查对象详细解释本研究的目的、过程及意义，并回答他们的所有疑问。所有对象在调查前均签署书面的知情同意书。

1.3 问卷设计

1.3.1 社会人口学变量

采集的社会人口学信息包括：年龄、月收入、婚姻情况、职业、学历、户口、自我判断的性取向、过去6个月内是否进行过HIV自愿咨询检测（VCT）、HIV检测结果以及在过去的 1年内是否有过自杀的想法。

1.3.2 社会心理问题测量

1.3.2.1 心理维度

用Rosenberg自尊量表[11]测量自尊，共10道题，每题0～3分，在统一的正向转换后，总分越高，自我感知的自尊程度越高（格隆巴赫系数=0.839），根据文献[12]，<15分定义为低自尊组。用 GAD-7[13]测量广泛性焦虑，共 7道题，每题0～3分，总分越高，焦虑程度越高（格隆巴赫系数=0.922），根据文献[13]，>10分定义为高焦虑。用CES-D[14]测量抑郁症状，共20题，每题0～3分，总分越高，抑郁程度越高（格隆巴赫系数=0.871），根据文献[1-2]，>22分定义为高抑郁。用ULS-8孤独量表测量孤独，该量表是UCLA孤独量表的简化版本，经检验有较好的信度效度[15-16]，共8道题，每题1～4分，总分越高，孤独程度越高（格隆巴赫系数=0.679），取上四分位数18分为临界值，>18分定义为高孤独。用Eysench冲动量表[17]测量冲动，共 19题，回答“是”计 1分，“否”计0分，总分越高，冲动程度越高（格隆巴赫系数=0.735），同样取上四分位数临界值，区别高低冲动。用SCE性冲动量表[18]测量性冲动，共10题，每题1～4分，总分越高，性冲动程度越高（格隆巴赫系数=0.854），根据文献[19]，>24分定义为高冲动。用ISQ非自愿服从量表[20]测量非自愿服从程度，共32题，每题1～5分，总分越高，非自愿服从性越高（格隆巴赫系数=0.833），以上四分位数92分为临界，确定高非自愿服从组。

1.3.2.2 行为维度

危险性行为包括无保护肛交（UAI）及多性伴（MSP）。在过去的6个月中，不论频次，发生过无保护肛交或者多性伴行为的均视为危险性行为组。药物滥用包括使用摇头丸、冰毒、大麻以及其他药物，在过去6个月中有以上药物使用史的均视为药物滥用组。

1.3.2.3 社会支持维度

用 MSPSS社会支持量表[21]测量主观感知的来自家庭、朋友及其他重要社会关系的社会支持，共12题，每题1～7分，总分越高，社会支持程度越高（格隆巴赫系数=0.932），以下四分位数为临界值，<50分的定义为低社会支持。

1.4 统计学分析

用Epi Data3.0建立数据库，用SPSS 20.0进行统计分析。用Logistic回归分析人口学因素与MSM 自杀意念的相关性；在矫正人口学因素的基础上，用单因素及多因素Logistic回归分析社会心理问题与自杀意念的相关性。

2 结果

2.1 人口学特征及其与自杀意念关系

调查547名MSM，平均年龄30.5岁（年龄范围 17.3～65.3岁），71.3%自述为同性恋。5.9%的HIV检测为阳性，80.2%为阴性，13.9%结果不明。在547名MSM中，共有58人（10.6%）在过去的 1年中曾有过自杀意念。单因素 Logistic回归显示，4个社会人口学因素和MSM自杀意念相关。年轻的 MSM（年龄<25岁）比年长的MSM（年龄>40）更容易产生自杀意念（ORu=5.52，95%CI=1.26～ 24.18）。与已婚的MSM相比，未婚的（ORu=5.09，95%CI=1.21～21.36）及离异或丧偶的（ORu=11.67，95%CI=2.27～59.92）MSM产生自杀意念的可能性大幅增加。与拥有当地户口的MSM相比，外籍户口的MSM更易产生自杀意念（ORu=2.14，95%CI= 1.02～4.48）。与非同性恋的MSM相比，同性恋MSM更易产生自杀的想法（ORu=2.36，95%CI=1.13～ 4.94）。见表1。

2.2 MSM人群社会心理问题现状

3/4（75.7%）的调查者在过去的6个月内发生过包括无保护肛交及多性伴在内的危险性行为。3.1%的调查对象曾经在发生性行为前使用过药物。根据之前的分类，受调查的MSM中，6.6%落在低自尊组，12.2%落在高焦虑组，30.9%处于高抑郁组，42.4%处于高性冲动组，各有24.2%处于高孤独组、高冲动组、高非自愿服从组及低社会支持组。见表2。

表1 研究对象的社会人口学特征及其与自杀意念关联分析(n=547)

2.3 社会心理问题与MSM自杀意念的关系

单因素Logistic分析结果显示，在矫正与自杀意念相关的人口学变量，即年龄、婚姻状况、户籍、性取向的基础上，10个社会心理问题变量中的7个与MSM的自杀意念具有统计学上的相关性。危险性行为组（AOR=4.16，95%CI=1.60～10.81）、高焦虑组（AOR=2.94，95%CI=1.49～5.82）、高抑郁组（AOR=1.90，95%CI=1.07～3.37）、高孤独组（AOR=2.06，95%CI=1.14～3.74）、高冲动组（AOR=2.48，95%CI=1.38～4.44）、高非自愿服从组（AOR=3.60,95%CI=1.99～6.52）、低社会支持组（AOR=2.29，95%CI=1.26～4.16）更容易产生自杀意念。药物滥用、自尊及性冲动与自杀意念无相关性。多因素分析纳入上述7个有意义的社会心理问题变量之后，只有危险性行为（OR=3.79，95%CI=1.44～9.97）及非自愿服从（OR=2.92，95%CI=1.55～5.51）与MSM自杀意念呈现明显相关性。见表3。

表2 研究对象的社会心理因素分布 (n=547)

3 讨论

3.1 MSM自杀意念与与人口学特征的关联分析

本研究中，上海地区MSM中有自杀意念的比例为10.6%，与发达国家[8]及发展中国家[1]相似。社会人口学因素与MSM自杀意念的相关性结果与多数文献报道一致。年轻的MSM可能更容易产生自杀意念，这可能与其面临更大的社会压力及缺乏有效成熟的应对措施有关[4,8]。而良好的婚姻关系可以为MSM人群提供功能和情感上的支持，降低其自杀意念的产生风险[22]。然而与大部分研究结果不同，本研究并未发现 HIV感染与MSM 人群自杀意念的相关性，这可能与调查对象中HIV阳性率较低有关。但是，确实有研究[8]发现 HIV感染与自杀无关。另有研究[23]发现，HIV感染只通过影响性取向从而与自杀相关。因此，HIV感染与MSM自杀的相关性值得进一步研究。

3.2 MSM人群社会心理问题与自杀的关联分析

除了药物滥用、自尊及性冲动外，本研究中大部分的社会心理问题与MSM自杀意念具有相关性。抑郁一直被认为是自杀的一个重要相关因素，即使在矫正了性取向这一变量的基础上[24]。研究发现，孤独体验和自杀意念相关。有学者提出[25]，难以忍受孤独是自杀的精神病理表现之一。本研究发现药物滥用与MSM自杀意念无相关性，与大部分研究[26]的结果相悖，可能由于样本中药物滥用者这所占比例较小，两者的关系值得进一步研究。

表3 研究对象的社会心理因素与自杀意念关联分析(n=547)

在纳入有意义的社会心理问题之后，仅危险性行为和非自愿服从在多因素分析中与 MSM 自杀意念相关，这一点值得探究。非自愿服从（Involuntary Subordination，IS）这一概念用于描述人和动物在损失不可避免或者获胜的代价太大之时采取的一种适应性机制[27]。IS理论内涵包括4 个维度，分别是挫败（Defeat）、困境（Entrapment）、社会性比较（Social Comparison）及服从行为（Submissive Behavior）[28-29]。近年来，逐渐发现非自愿服从机制在许多精神心理疾病的发展中起到关键作用[28,30]。早期研究表明，精神心理压力如抑郁会导致负面的社会性比较以及困境感，进而导致自杀想法[31]。根据一篇最新的系统评价[32]，自我感知的挫败及困境感，通过非自愿服从机制的不良运作，在抑郁、焦虑、自杀倾向及创伤后应激障碍（PTSD）的发病中起到键作用，而且强调了自我感知的困境在抑郁中起的决定性作用。相反，良好的社会支持则可以提升自我感知的社会地位，改善面对压力时的不良应对，从而减轻身处困境之感[32]。本研究结果提示了非自愿服从在各种精神心理压力与 MSM 自杀意念相关性的重要中介作用，这一发现具有重要意义，指导我们今后应加强 MSM 人群非自愿服从这一心理因素的筛查，改善认知从而终止不良非自愿服从机制的持续运作，以及强化对于自身应对能力、外部资源支持的感知，从而更有效地进行自杀干预。

关于危险性行为与自杀意念的相关性，已有研究[33]表明，不良环境会导致无保护肛交、多性伴等危险性行为的发生，进一步增加自杀风险。也有研究表明[34]，容易产生自杀意念的人群容易屈服于感官追求，行为自律性较差。尽管危险性行为与自杀意念的因果关系有待进一步论证，但本研究中两者高度的相关性也提示了危险性行为在预测MSM人群中自杀高危个体中的作用。

3.3 本研究的局限性

本研究有以下局限性，在解读研究结果的时候需慎重。第一，由于是横断面研究，社会心理问题与MSM自杀意念之间的因果关系无法确证，可能是社会心理问题的作用导致了自杀意念的产生，也可能有自杀倾向的MSM更容易出现社会心理问题。第二，出于主观社会期望，调查对象可能在回答问题时有所保留，然而由经过培训的工作人员对其进行一对一的问卷调查能够在最大程度上保证数据质量。第三，滚雪球抽样方法不可避免地造成选择偏倚。由于MSM人群的隐匿性，该抽样方法能够提高效率，保证一定数量的样本量，而且在选取“种子”的时候尽可能做到人口学特征均衡，一定程度上提高了样本的代表性。第四，在设计社会心理问题变量时没有纳入暴力虐待等其他可能相关的因素，部分量表缺乏明确的用于分组的临界值，因此需要进一步完善设计方案。第五，自杀意念的测量只用了“过去1年中是否有过自杀想法”这一单一的二分类变量，可能造成低估，后续建议采用哥伦比亚自杀量表[35]进行进一步验证。最后，本研究无法量化每一社会心理问题对于MSM自杀意念的影响程度，后续可进行深入研究。

本研究证实了各种社会心理问题对于 MSM自杀意念的综合加强作用，迫切需要集心理、社会、行为等因素为一体的全面综合的干预措施来解决MSM人群多种社会心理问题交织的问题并进行有效的自杀预防。过程中应重点关注 MSM的危险性行为和非自愿服从心理。同时，应加强社会支持，削弱危险因素的作用。探究这些社会心理问题的产生背景有助于自杀危险因素的早期预防，也是解决MSM人群健康问题的关键所在。

[1]Bagley C, Tremblay P. Elevated rates of suicidal behavior in gay, lesbian, and bisexual youth[J]. Crisis,2000, 21(3):111-117.

[2]Stall R, Mills T C, Williamson J, et al. Association of co-occurring psychosocial health problems and increased vulnerability to HIV/AIDS among urban men who have sex with men[J]. Am J Public Health, 2003,93(6):939-942.

[3]Sherr L. Suicide and AIDS: Lessons from a case note audit in London[J]. AIDS Care, 1995, 7 (Suppl 2):S109-S116.

[4]McAndrew S, Warne T. Ignoring the evidence dictating the practice: sexual orientation, suicidality and the dichotomy of the mental health nurse[J]. J Psychiatr Ment Health Nurs, 2004, 119(6):428-434.

[5]Kelly B, Raphael B, Judd F, et al. Suicidal ideation,suicide attempts, and HIV infection[J]. Psychosomatics,1998, 39(5):405-415.

[6]Sivasubramanian M, Mimiaga M J, Mayer K H, et sl.Suicidality, clinical depression, and anxiety disorders are highly prevalent in men who have sex with men in Mumbai, India: Findings from a community-recruited sample[J]. Psychol Health Med, 2011, 16(4):450-462.[7]Mustanski B, Liu R T. A longitudinal study of predictors of suicide attempts among lesbian, gay,bisexual, and transgender youth[J]. Arch Sex Behav,2013, 42(3):437-448.

[8]Gibbie T M, Mijch A, Hay M. High levels of psychological distress in MSM are independent of HIV status[J]. J Health Psychol, 2012, 17(5):653-663.

[9]Carrico A W, Neilands T B, Johnson M O. Suicidal ideation is associated with HIV transmission risk in men who have sex with men[J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2010, 54(4):e3-e4.

[10]Magnani R, Sabin K, Saidel T, et al. Review of sampling hard-to-reach and hidden populations for HIV surveillance[J]. AIDS, 2005, 19(Suppl 2):S67-S72.

[11]Rosenberg M. Society and the Adolescent Self-Image[M]. Princeton: Princeton University Press,1965.

[12]Polat B, Orhan K S, Kesimli M C, et al. The effects of indwelling voice prosthesis on the quality of life,depressive symptoms, and self-esteem in patients with total laryngectomy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2015, 72(11):3431-3437.

[13]Spitzer R L, Kroenke K, Williams J B, et al. Brief measure for assessing generalized anxiety disorder[J].Arch Intern Med, 2006, 22, 166(10):1092-1097.

[14]Radloff L S. The CES-D scale: A self report depression scale for research in the general population[J]. Appli Psychol Measure, 2016, 1(3):385-401.

[15]Russell D, Peplau L A, Cutrona C E. The revised UCLA loneliness scale: concurrent and discriminant validity evidence[J]. J Pers Soc Psychol, 1980,39(3):472-480.

[16]Hays R D, DiMatteo M R. A short-form measure of loneliness[J]. J Pers Assess, 1987, 51(1):69-81.

[17]Eysenck S B, Pearson P R, Easting G, et al. Age norms for impulsiveness, venturesomeness, and empathy in adults[J]. Pers Individ Differ, 1985, 6(5):613-619.

[18]Kalichman S C, Adair V, Rompa D, et al. Sexual sensation-seeking: Scale development and predicting AIDS-risk behavior among homosexually active men[J]. J Pers Assess, 1994, 62(3):385-387.

[19]Grov C, Parsons J T, Bimbi D S. Sexual compulsivity and sexual risk in gay and bisexual men[J]. Arch Sex Behav, 2010, 39(4):940-949.

[20]Sturman E D. Involuntary subordination and its relation to personality, mood, and submissive behavior[J]. Psychol Assess, 2011, 23(1):262-276.

[21]Zimet G D, Dahlem N W, Zimet S G, et al. The multidimensional scale of perceived social support[J]. J Pers Assess, 1988, 52(1):30-41.

[22]Moon S S, Park S M. Risk factors for suicidal ideation in Korean middle-aged adults: The role of socio-demographic status[J]. Int J Soc Psychiatry, 2012,58(6):657-663.

[23]Abelson J, Lambevski S, Crawford J, et al. Factors associated with 'feeling suicidal': the role of sexual identity[J]. J Homosex, 2006, 51(1):59-80.

[24]Langhinrichsen R J, Lamis D A, Malone P S. Sexual attraction status and adolescent suicide proneness: the role of hopelessness, depression, and social support[J].J Homosex, 2011, 58(1):52-82.

[25]Rosario M, Schrimshaw E W, Hunter J. Psychological distress following suicidality among gay, lesbian, and bisexual youths: Role of social relationships[J]. J Youth Adolesc, 2005, 34(2):149-161.

[26]King M, Semlyen J, Tai SS, et al. A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self-harm in lesbian, gay and bisexual people[J]. BMC Psychiatry,2008, 8(1):1-17.

[27]Hammerstein P, Parker G A. The asymmetric war of attrition[J]. J Theoretical Biology, 1982,96(4):647-682.

[28]Gilbert P, Allan S. Assertiveness, submissive behaviour and social comparison[J]. Br J Clin Psychol, 1994,33(Pt 3):295-306.

[29]Gilbert P, Allan S, Trent D R. Involuntary subordination or dependency as key dimensions of depressive vulnerability?[J]. J Clin Psychol, 1995,51(96):740-752.

[30]Gilbert P, Allan S. The role of defeat and entrapment(arrested flight) in depression: An exploration of an evolutionary view[J]. Psychol Medicine, 1998,28(3):585-598.

[31]Castilho P, Pinto G J, Amaral V, et al. Recall of threat and submissiveness in childhood and psychopathology:The mediator effect of self-criticism[J]. Clin Psychol Psychother, 2014, 21(1):73-81.

[32]Williams M. Cry of pain: understanding suicide and self harm[M]. London: Penguin, 1997.

[33]Taylor P J, Gooding P, Wood A M, et al. The role of defeat and entrapment in depression, anxiety, and suicide[J]. Psychol Bull, 2011, 137(3):391-420.

[34]Baumeister R F. Suicide as escape from self[J].Psychol Rev, 1990, 97(1):90-113.

[35]Posner K, Brown G K, et al. The Columbia-suicide severity rating scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults[J]. Am J Psychiatry, 2011,168(12):1266-1277.