唐德争 马 攀 刘长营 陈 明 李 钧

(首都医科大学附属北京口腔医院种植科， 北京 100050)

上颌磨牙缺失后，由于牙槽嵴顶到上颌窦底之间的垂直高度变小，使得低矮上颌窦出现，从而存在种植手术操作困难和手术成功率降低等情况。如果剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)小于4 mm，即解剖距离(牙槽嵴顶和上颌窦底之间的距离)不足4 mm，可以将该种上颌窦归类为低矮上颌窦。对于低矮上颌窦患者，以前有学者[1]认为应该进行上颌窦外提升手术，随着病例的增加和手术经验的积累，上颌窦内提升术因为创伤小等优势， 已经成为解决RBH较低时的常用方法。赖红昌等[2]对RBH低于5 mm的患者进行了研究，共涉及22例研究对象，通过上颌窦内提升并同期将32颗种植体放入到患者口腔内，术后随访3年，存留率达96.88%。本研究以RBH的高度范围在2～4 mm之间的患者为研究对象，对其进行上颌窦内提升术，同时使用或不使用植骨材料并将种植体植入口腔内，待手术结束后随访3年，观察统计患者的种植体根尖部新骨的生长情况以及种植体的存留率。

1 对象与方法

1.1 临床资料

研究对象共计60例，包括28例男性和32例女性，其中年龄最小者25岁，最大者65岁。所有对象都是在2012年5月至2013年6月之间到首都医科大学附属北京口腔医院种植中心进行上颌窦内提升术的患者。入选标准如下：1)磨牙缺失，其中包含了33颗第一磨牙以及27颗第二磨牙。2)均无全身系统性疾病。3)术前锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)(NewTom VG，AFP影像公司，维罗纳，意大利)检查显示：RBH高度在2～4 mm，为低矮上颌窦，上颌窦内未见分隔，上颌窦黏膜未见增厚，组织结构状况良好。上述研究对象都根据完全随机对照原则采用抽签法分成实验组和对照组，每组30名患者。实验组患者进行上颌窦内提升术，并应用植骨材料(Bio-oss 小颗粒骨粉，美国Geistlich 公司)，同期将种植体植入口腔。对照组患者进行上颌窦内提升术，不使用任何植骨材料并同期将种植体植入口腔。所用的种植体都来自于瑞士Straumann公司生产的软组织水平种植体。

1.2 手术过程

首先使用碘伏和乙醇，对患者进行术区口内外消毒。使用阿替卡因肾上腺素注射液(Bilanch公司，法国)在种植位点进行局部麻醉，起效后在牙槽嵴顶正中偏腭侧位置做一水平切口达邻牙位置，紧贴邻牙顺着邻牙牙龈乳头做弧形切口后将牙槽嵴顶黏膜翻起。在植入位点首先使用球钻穿透皮质骨定位，接着改换先锋钻预备，备洞的深度保持在RBH减去1 mm的位置，不能直接穿透上颌窦底，然后依次使用扩孔钻逐级扩大窝洞的直径，最后把上颌窦经牙槽嵴顶提升专用工具插入种植窝洞内，用小锤慢慢轻柔敲击工具，这样会造成剩下1 mm的上颌窦底部表现为轻微骨折症状，之后要把突出的骨板和黏膜慢慢抬起来，缓慢提升到和种植体长度相同的高度，此时需要按住患者的两侧鼻孔，采用鼓气法确定上颌窦底部黏膜有没有发生穿孔破裂。实验组患者先通过上颌窦的窦洞加入适量的植骨材料，并快速把种植体放入到窝洞内；对照组患者不使用植骨材料，直接将种植体植入。最后仔细冲洗伤口后严密缝合。术后医嘱患者注意口腔卫生，避免术区咬硬物，勿擤鼻涕，避免吸入刺激气味打喷嚏，医嘱患者服用1周抗生素，预防和控制感染，待手术结束2个星期后拆线。

1.3 测量方法

术后3年新骨形成高度检查：手术后2个星期拆线完成后进行CBCT影像学检查，此时上颌窦内尚未形成新骨，测量数据为种植体植入时种植体周围的原始骨量。需要测量4个部位的距离：分别是种植体根尖颊侧、腭侧、近中和远中到原上颌窦底皮质线的距离。种植体植入到原上颌窦底的高度H1即上述测量4个数据的平均值，单位为mm。为减少误差，由一名种植专业主治医师间隔2周测量2次取平均数。在手术结束3年后进行CBCT影像学检查，如果患者牙冠为金属烤瓷冠，因金属烤瓷冠存在伪影影响，则取下金属烤瓷冠后进行检查。此时种植体周围已有新骨形成，仍然需要测量这4个部位的距离，分别是种植体根尖侧、腭侧、近中和远中到新上颌窦底皮质线的距离。种植体植入到新上颌窦底的高度H2等于上述4个测量数据的平均值，单位为mm。如果种植体根尖的位置在新上颌窦底皮质骨下方，将此数值定为负值，精确到0.01 mm。为减少误差，仍由同一名种植专业主治医师间隔2周测量2次取平均数。种植体根尖处的新骨生成的高度H=H1-H2。为了校准尺寸误差，还将种植体实际数据和CBCT上测量数据对比。种植体存留检查：查看种植体有没有脱落，种植体四周的软组织是否出现炎性反应，种植体的邻接及咬合关系是否正常等问题。

1.4 统计学方法

应用数据分析软件SPSS17.0进行统计分析。使用Fisher确切概率法比较实验组和对照组的上颌窦底黏膜穿孔率和术后3年种植体存留率。使用独立样本t检验比较实验组和对照组术后3年骨增量。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上颌窦黏膜穿孔率比较

本研究中的60例患者需要植入60颗种植体，在手术过程中实验组中患者上颌窦黏膜穿孔为1例，发生率为3.3%；对照组中患者未发生黏膜穿孔，发生率为0。两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者种植体周围新骨形成比较

利用CBCT观察手术前低矮上颌窦底和手术后2周、3年种植体周围情况，术后2周，实验组种植体周围被骨粉包围，对照组种植体周围被凝血块包围。术后3年，实验组和对照组种植体周围均有新骨形成(图1)。

实验组30颗种指体周围平均新骨形成高度为(4.46±0.98)mm；对照组中有1颗种植体因松动取出，剩余29颗种植体周围平均新骨形成高度为(3.36±0.73)mm。两组之间差异有统计学意义(t=4.877，P<0.01)，详见表1。

Trialgroup: 2 weeks post-operation graft materials around the implant, 3 years post-operation new bone around the implant;Controlgroup: 2 weeks post-operation sludged blood around the implant, 3 years post-operation new bone around the implant;CBCT: cone beam computed tomography.

表1 实验组与对照组术后3年骨增量比较Tab.1 Bone gain after 3-year loading of trial group andcontrol group

* *P<0.01vstrial group

2.3 种植体存留率比较

实验组30颗种植体周围软组织未见炎性反应，种植体无松动脱落，与周围牙齿邻接、咬合关系正常，种植体存留率100%；对照组患者，30颗种植体中只有1颗在手术结束2个月后出现了松动脱落，剩下的种植体没有出现炎性反应，与周围牙齿邻接、咬合关系正常，种植体存留率96.7%，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 上颌窦黏膜穿孔

上颌窦内提升术操作要求高，由于手术是在非可视下操作，敲击抬起上颌窦底时容易导致上颌窦黏膜破裂，上颌窦黏膜破裂的比率在6%～55%[3]，如果黏膜破裂的位置和程度无法精确判断并难以修补从而可能会影响手术成功率[4]。这就要求术前使用CBCT准确测量RBH，提升时敲击力量不宜过大，另外必要时术前制作种植导板，以保证植入方向和深度的精确。另外，充填骨粉的情况下上颌窦黏膜提升后的张力变化大，也可能会导致黏膜穿孔，在不使用植骨材料的情况下，由于上颌窦黏膜提升后的张力变化小，黏膜的穿孔率也会降低[5]。实验组中出现1例上颌窦黏膜穿孔，术后给予患者抗生素一周积极预防和控制感染，未发生上颌窦炎情况。

3.2 上颌窦内的新骨形成差异

对照组患者没有使用植骨材料，有研究人员对上颌窦的黏膜细胞进行了体外培养[6]，结果表明细胞具有诱导作用，生成多种骨形成因子，如果将上述细胞整合到纤维凝块中并放入小鼠体内，能够找到人类骨的结构。在另一项上颌窦黏膜的实验[7]中，研究人员也观察到小鼠体内异位骨的形成。上述研究证明上颌窦黏膜对于骨组织的形成具有重要影响，同时也能证明对照组骨形成的原因。在低矮上颌窦行内提升不植骨术中，种植体根尖将上颌窦底黏膜撑起，出现由血凝块组织充满的“帐篷样”结构。有学者观察到上颌窦黏膜下单纯的血凝块吸收较快[8]，从而导致提升空间迅速变小，日后成骨量变小。对于实验组患者来说，植骨材料Bio-Oss骨粉的植入能够使提升空间保持在稳定状态下，除此之外该类骨粉颗粒还能够利用爬行替代运动使得骨组织发生二次血管化，从而利用骨传导形式加速新骨的形成，该原理也能说明实验组中新骨组织的生成高度远远超过了对照组高度。通过CBCT影像学检查可以发现很多新骨在形成过程中会和上颌窦底部密切接触，同时其形成量和上颌窦底距离呈负相关，这是提升幅度较大的情况下种植体根尖区成骨较少的原因[9]。

3.3 种植体的存留率

种植体存留的影响因素主要是有效骨的结合，对于早期的种植体来说，其初期稳定性和有效骨结合具有密切联系。由于种植体的直径略大于窝洞的直径，牙槽骨对种植体在种植体初期放入窝洞内时存在一定的机械固位力，表现为种植体的初期稳定性。初期稳定性的主要影响因素是种植体和骨的接触面积的大小，在牙槽骨中穿行的面积越大，种植体初期稳定性就越好，所以有些学者[10]建议上颌窦提升后先单纯充填植骨材料，等到局部骨组织的有效骨增加之后再将种植体植入口腔中。而本研究内RBH不足 4 mm，种植体跟牙槽骨的接触面积很小，低矮上颌窦行内提升同期植入种植体良好的初期稳定性主要来源于两方面：1)种植体植入牙槽骨窝洞内后，牙槽嵴顶和上颌窦底可对种植体产生双皮质骨固位[11]，有学者[12-13]认为双皮质骨的厚度及密度会影响种植体植入后的骨结合效果；2)使用的瑞士Straumann软组织水平种植体特有颈部膨大的穿龈结构，使得种植体与牙槽嵴顶皮质骨嵌合的更加密贴。初期稳定性还直观地反映在种植体的植入扭矩方面，虽然本研究内RBH不足4 mm，但两组种植体的植入扭矩有45颗大于25N·cm，有15颗植入扭矩小于15N·cm。对照组中手术结束两个月后出现种植体松动脱落现象的患者为1例，主要是手术过程中扭矩不足15N·cm，进而使得种植体的初期稳定性较差，无法和有效骨紧密结合在一起。但对于植入扭矩过低的情况，周磊[14]认为，种植体及其周围骨结合的方式随着种植体表面处理技术的进步而变化，使得距离成骨逐渐转变成为接触成骨，从而在一定程度上不断提升种植体四周骨结合的力度，另一方面也在一定程度上降低了对种植体初期稳定性的要求[15]，这也是本实验中其余低植入扭矩种植体能成功的原因。

上述研究过程表明，低矮上颌窦患者可行上颌窦内提升同期植入种植体，手术过程中使用植骨材料的新骨形成效果比不使用植骨材料的更加显著，但两组患者的短期种植体存留率的差异不具有统计学意义(P>0.05)。

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