661100蒙自市人民医院(云南)

毒蛇咬伤是一种急危重病，常见于夏秋季节，其中，蝮蛇咬伤所占比例较高。蝮蛇蛇毒属于混合毒，神经毒、血循毒与酶是其主要成分，一旦被蝮蛇咬伤，蛇毒便可直接对局部组织产生作用，且可经由血液循环，侵入心血管系统、血液及全身神经，促使体内释放炎性介质及氧自由基，引起机体神经-内分泌与免疫系统反应，导致体内调节平衡紊乱。随着病情发展，可诱发全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征等，危及患者生命安全[1]。因此，尽快诊治重症蝮蛇咬伤，对患者生命安全具有重要意义，而科学的护理是临床疗效的保障。本研究将74例患者作为研究对象，回顾性分析患者临床资料，分析探讨重症蝮蛇咬伤患者行血浆置换治疗与护理的效果，现报告如下。

资料与方法

2015年4月-2017年11月收治重症蝮蛇咬伤患者74例，男39例，女35例；年龄11～75岁，平均(45.1±5.93)岁；受伤至就诊时间1～23 h，平均(10.4±2.73)h；咬伤部位：上肢31例，下肢35例，臀部8例。本组74例患者均符合重症蛇咬伤诊断标准，临床上，以意识淡漠、嗜睡、复视、恶心、呕吐等为显著表现；血常规检查，伴有不同程度上的贫血症状，且白细胞升高，而血小板减少；实验室检查，重要器官功能受到损害，如心、肝、肾等。

方法：⑴治疗方法：入院后，74例患者均接受常规治疗，待患者入院后，立即清理伤口，切开局部，排毒、封闭处理，外敷并内服中药季德胜蛇药片，同时，静脉滴注抗蝮蛇毒血清。另外，配合抗感染、补充血容量、利尿、碱化血液等综合处理。本组患者，在常规治疗的基础上，予以血浆置换治疗。选用ADM08型CRRT机与PF2000型血浆分离器，完成血浆置换。其中，血路通道，通过留置颈内静脉或者股静脉三腔静脉管，按照标准要求，无菌安装外循环管路与血浆分离器，使用生理盐水冲管，再通过0.2 g/L肝素盐水，循环预冲洗管路。血流速度控制为120 mL/min，置换液选择新鲜血浆与白蛋白(2 500～3 000 mL)，实施等量置换，每次置换2.5～3.0 h，1次/d或隔日1次。根据患者实际病情与凝血功能，选择普通肝素或低分子肝素，予以抗凝处理。⑵护理方法：①伤口护理：蛇毒存活时间较长，一般情况下，可保留5～7 d，每天用0.5%碘伏消毒周围皮肤，用2%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗伤口，随后，用1∶5 000呋喃西林液湿敷伤口，且保持湿润状态，预防伤口闭合或感染。指导患者取侧卧位，促使毒液排出。②局部封闭：联合2%普鲁卡因+地塞米松，予以环状封闭，有助于消炎退肿，有效抑制蛇毒扩散。③消化道护理：部分患者昏迷时间长，机体抵抗力低，为保障能量供给，维持水电解质平衡状态，需鼻饲流质，500～600 mL/d，并根据医嘱，给予蛇毒与止血药。④皮肤护理：间隔2 h，辅助翻身1次，用温水擦洗，保持皮肤干燥状态，用红花油按摩受压部位，改善局部血液循环。⑤并发症护理：a.过敏反应：以皮肤瘙痒、发热、寒战及皮疹为主要表现，置换前，可给予抗过敏药，如盐酸异丙嗪、地塞米松。置换中，若出现皮肤瘙痒症状，可放缓置换速度，加入抗过敏药，并给予吸氧处理。b.低血压：血浆置换中，护士需密切留意患者生命体征，监测血压波动情况，血压下降者，可降低血流速度，补充血容量，纠正低血压表现。c.出血：血浆置换前，常规检查凝血功能，有出血倾向的患者，减少抗凝剂用量，并限制其穿刺侧肢体活动。对于导管穿刺部位出血患者，可使用棉垫，借助手掌，予以局部压迫止血，结束治疗后，给予鱼精蛋白中和肝素，改善出血症状。d.感染：血浆置换中，坚持无菌操作原则，认真洗手，置换液现配现用。e.血浆分离器破膜：其发生与血液高凝状态、肝素用量不足有关，可通过调整肝素用量的方式，纠正该表现。

结 果

本组74例患者，经治疗，痊愈出院65例(87.83%)，放弃治疗2例(2.71%)，因多器官功能衰竭而死亡7例(9.46%)。其中，血浆置换期间，出现过敏反应2例，低血压3例，出血1例，感染1例，血浆分离器破膜1例，不良反应发生率10.81%(8/74)。

讨 论

针对蛇毒，有毒成分较多，如心脏毒素、神经毒素、细胞毒素、出血毒素等，其中，蝮蛇毒属于混合毒，蝮蛇咬伤后，若未及时诊治，可能因呼吸麻痹、急性肾衰竭、循环衰竭等导致患者死亡[2]。血浆置换，是一种血液净化方法，被广泛用于治疗中毒患者[3]。通过血浆置换，尽可能清除或减少血液中病理性成分与毒素，防止病情恶化。血浆置换时，输入新鲜的血浆及白蛋白，而血浆中含有凝血因子、白蛋白及补体，可大量结合毒性物质，缓解毒性物质对器官组织造成的损伤，改善中毒症状[4]。血浆置换治疗重症蝮蛇咬伤过程中，应配合科学的护理，根据疾病特点，从多个方面着手，制定可行的护理方案，采取一系列护理干预措施，为患者提供全面、优质的护理服务，积极控制病情，改善预后，促使患者早日康复。

总之，重症蝮蛇咬伤，在血浆置换治疗的基础上，配合护理干预，可取得满意疗效，有推广价值。